Lapsus Bayu (DCA Non Disentriform)

Disusun oleh Kristia Yudha Bayu Mujananta 092011101077 Pembimbing: dr H Ahmad Nuri, SpA dr Gebyar Tri Baskoro, SpA dr Ramzi Syamlan, SpA dr Saraswati Dewi, SpA SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSD dr SOEBANDI JEMBER 2013 LAPORAN KASUS Ilmu Kesehatan Anak Disusun oleh Kristia Yudha Bayu Mujananta 092011101077 Pembimbing: dr H Ahmad Nuri, SpA dr Gebyar Tri Baskoro, SpA dr Ramzi Syamlan, SpA dr Saraswati Dewi, SpA SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSD dr SOEBANDI JEMBER 2013 Nama : An N Umur : 5 bulan Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Tanggul Jember Suku : Jawa Agama : Islam Tanggal MRS : 07 Oktober 2013 Tanggal pemeriksaan : 09 Oktober 2013 No RM : 456718 I IDENTITAS PASIEN IDENTITAS ORANG TUA PASIEN Nama Ayah : Tn A Umur : 24 tahun Jenis kelamin : Laki-Laki Alamat : Tanggul Jember Suku : Jawa Agama : Islam Pendidikan : SMP Pekerjaan : Petani Nama : Ny M Umur : 21 th Jenis kelamin : Perempuan Alamat :Tanggul Jember Suku : Jawa Agama : Islam Pendidikan : SD Pekerjaam : Ibu Rumah Tangga II ANAMNESIS Heteroanamnesis dilakukan kepada Ibu pasien pada hari Senin, 09 Oktober 2013 di RKK RS S, Jember RIWAYAT PENYAKIT 1 Keluhan Utama Mencret 2 Riwayat Penyakit Sekarang Ibu mengatakan pasien mencret terjadi tujuh kali sejak tadi malam, warna kuning, cair, tidak ada ampas, tidak ada lendir dan tidak ada darah pada tinja Pasien sempat muntah satu kali muntah asi Anak terlihat lemah, rewel, ubun-ubun besar sedikit cekung, waktu menangis keluar air mata tapi sedikit, mata terlihat agak cowong, pasien kencing terlihat sedikit dipempers Pasien juga dikeluhkan demam, demam timbul pada hari pertama diare, demam sumer-sumer Pasien tidak batuk, tidak ada pilek dan tidak keluar cairan dari telinga Pasien hanya minum asi Nafsu minum pasien menurun sejak sebelum diare, mukosa bibir terlihat kering Tangan dan kaki pasien teraba hangat Buang air kecil pasien warna kuning, tidak terlihat merah di pempers Sebelumnya ayah pasien menderita mencret lima hari yang lalu dan sembuh dua hari yang lalu Dikarenakan mencret terus menerus pasien dibawa keluarga ke RS S, dengan keadaan mata cowong, terlihat dehidrasi ringan sedang dan anak terilihat gelisah 3 Riwayat Penyakit Dahulu Tidak pernah diare sebelumnya 4 Riwayat Alergi Tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan, debu, dan udara dingin 5 Riwayat Penyakit Keluarga Ayah pasien sebelumnya menderita diare 5 hari yang lalu 6 Riwayat Pemberian Obat Tidak ada pengobatan sebelumnya Silsilah Keluarga : laki – laki : perempuan : pasien 21 24 5 bln Riwayat Kehamilan dan Persalinan Riwayat kehamilan Selama hamil ibu secara teratur memeriksakan kehamilan ke posyandu, dimulai sejak usia kehamilan 3 bulan sampai usia kehamilan 9 bulan Selama hamil ibu tidak pernah mengkonsumsi jamu Kuantitas makan selama hamil 3 kali sehari Selama hamil ibu juga tidak pernah mengalami demam, sesak, hipertensi, muntah berlebih, perdarahan melalui jalan lahir, kejang dan sakit kuning Ibu tidak merokok dan tidak minum minuman yang mengandung alkohol Riwayat Persalinan Anak lahir dari ibu G1P0A0 Persalinan ditolong oleh bidan PKM pada usia kehamilan 9 bulan, lahir spontan, langsung menangis, ibu tidak tahu kondisi air ketuban Berat badan bayi lahir 2600 gram Riwayat Pasca Persalinan Tali pusat dirawat oleh bidan, ASI ibu lancar, tidak terjadi perdarahan pasca kelahiran, ibu rutin membawa pasien ke posyandu KESAN : riwayat kehamilan baik, persalinan normal dan pasca kelahiran baik Riwayat Pemberian Makanan 0-5 bulan : ASI ekseklusif, tiap netek selama 15 – 20 menit 8x sehari Kesan : Pemberian makanan dari segi kualitas baik Riwayat Pertumbuhan Dan Perkembangan Riwayat Pertumbuhan BB lahir : 2600 gram BB sekarang : 5500 gram PB lahir : 49 cm PB sekarang : 60 cm Kesan : riwayat pertumbuhan baik Riwayat Perkembangan Motorik Kasar Tangan mengepal : 1 bulan Mengangkat kepala : 3 bulan Tengkurap : belum bisa, tidur miring Motorik Halus Melihat sekitar : 1 bulan Memegang : 4 bulan Bahasa Bersuara : 1 bulan Tertawa : 3 bulan Kesan : pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia Riwayat Imunisasi Imunisasi diberikan di posyandu hepatitis b : 2 kali setelah lahir dan umur 1 bulan polio : 3 kali pada umur 1 hari, 2 bulan dan 4 bulan BCG : 1 kali pada umur 1 bulan DPT : 2 kali pada umur 2 dan 4 bulan Kesan : imunisasi lengkap Sosial Ekonomi dan Lingkungan Sosial ekonomi Ayah bekerja sebagai petani sedangkan ibu adalah seorang ibu rumah tangga Penghasilan perbulan kurang lebih Rp 800000,00 untuk menghidupi 3 orang Lingkungan Pasien tinggal bersama orang tuanya, ukuran rumah 10mx6mx3m, terdiri dari 2 kamar tidur dengan ukuran 3mx3m Memiliki 4 buah jendela, dingding permanen dari tembok, latai semen, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan kurang baik, sumber air minum dari sumur tetapi dimasak terlebih dahulu sebelum dibuat minum, kamar mandi atau wc ada dirumah Pasien menggunakan kasur dan bantal kapuk Rumah berjarak sekitar 2 meter dari tetangga Rumah tidak berdekatan dengan sungai Tetapi didepan rumah terdapat selokan yang kotor namun tetap mengalir KESAN : keadaan sosial ekonomi dan lingkungan kurang Anamnesis Sistem Anamnesis Sistem Sistem serebrospinal : kesadaran kompos mentis Sistem kardiovaskular : denyut jantung dalam batas normal Sistem pernapasan : tidak batuk, tidak sesak, tidak ada pilek Sistem gastrointestinal : muntah 1x, BAB berwarna kuning cair, tidak ada lendir , tidak ada darah, tidak ada ampas Sistem urogenital : BAK lancar, warna kuning jernih Sistem integumentum : cubitan kulit kembali cepat, tidak kuning, dan tidak ada bintik-bintik merah Sistem muskuloskletetal : tidak ditemukan adanya deformitas Kesan : terdapat gangguan di sistem gastrointestinal Pemeriksaan Umum Keadaan Umum : Lemah Kesadaran : Kompos Mentis Tanda – Tanda Utama : Frekuensi jantung : 178 x/menit Frekuensi Pernapasan : 54 x/menit thorakoabdominal Suhu axilla : 38,4 º C Waktu pengisian kapiler : ≤ 2 detik Status gizi BB sekarang : 5,5 kg PB sekarang : 61 cm BB ideal : 6,5 kg SG : 5,5/4,4 x 100% = 85% (gizi baik) berdasarkan z-score : -1 SD (gizi normal) Kulit Warna : sawo matang Sianosis : tidak ada Ptekhie : tidak ada Purpura : tidak ada Turgor : cepat kembali Kelembapan : normal Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran Otot : tidak ada atrofi Tulang : tidak ada deformitas Sendi : pembengkakan sendi (-) Pemeriksaan Khusus Kepala Bentuk: normosefal, ubun – ubun besar sedikit cekung Mata: konjungtiva tidak anemis , sklera tidak ikterik, tidak ada oedem palpebra, reflek cahaya +/+ , air mata +/+(sedikit), mata cowong Hidung: tidak ada sekret, mukosa tidak hiperemis, tidak ada pernapasan cuping hidung Telinga: tidak ada sekret, tidak ada darah, tidak bau Mulut: tidak sianosis, tidak ada darah Leher Tonsil : tidak terdapat pembesaran KGB : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening Dada Bentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, tidak ada retraksi Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak tampak Palpasi : iktus kordis tidak teraba Perkusi : redup Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, tidak ada suara tambahan Paru Kanan Kiri Depan I = simetris, tidak ada retraksi I = simetris, tidak ada retraksi P = Tidak ada ketertinggalan gerak P = Tidak ada ketertinggalan gerak P = sonor P = sonor A = Vesikuler, Tidak terdapat rhonki, tidak ada wheezing A = Vesikuler, Tidak terdapat rhonki, tidak ada wheezing Kanan Kiri Belakang I = simetris, tidak ada retraksi I = simetris, tidak ada retraksi P = Tidak ada ketertinggalan gerak P = Tidak ada ketertinggalan gerak P = sonor P = sonor A = Vesikuler, Tidak terdapat rhonki, tidak terdapat wheezing A = Vesikuler, Tidak terdapat rhonki, tidak terdapat wheezing Perut Inspeksi : permukaan dinding cembung Auskultasi : bising usus positif meningkat Perkusi : timpani Palpasi : soepel, tidak ada pembesaran hati, tidak ada pembesaran lien 5 Anogenitalia Anus : (+) Genital : (+), Perempuan 6 Anggota Gerak Anggota gerak Lengan Tungkai Kanan Kiri Kanan Kiri Akral hangat + + + + Oedema - - - - Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium tanggal 07/10/2013 JENIS PERIKSA NILAI NORMAL HEMATOLOGI Hemoglobin 11,4 11-16 gr/dL Lekosit 11,5 4,3-11,3 x103/L Hematokrit 27,7 31-43 % Trombosit 418 150-450 x103/dL JENIS PERIKSA NILAI NORMAL ELEKTROLIT Natrium 132,8 135-155 mmol/L Kalium 2,41 3,5-5,0 mmol/L Chlorida 101,8 90-110 mmol/L Calsium 2,64 2,15-2,57 mmol/L Magnesium 0,97 0,77-1,03 mmol/L Fosfor 1,18 0,85-1,60 mmol/L KADAR GULA DARAH Sewaktu 76 < 200 mg/dL JENIS PERIKSA NILAI NORMAL MIKROBIOLOGI FESES Warna Kuning Darah Negatip Negatip Lendir Negatip Negatip Eritrosit 0-2 0-2 Leukosit 0-2 0,2 Amuba Negatip Negatip Telur cacing Negatip Negatip Sisa makanan Negatip Bakteri Positip Resume A Anamnesis Pasien perempuan usia 5 bulan Pasien datang dengan keluhan mencret Selain mencret, pasien juga mengeluh demam, muntah, tidak ditemukan batuk dan pilek Ayah pasien 5 hari yang lalu menderita diare Imunisasi lengkap Riwayat sosial ekonomi dan riwayat sanitasi lingkungan kurang baik Status gizi termasuk gizi baik B Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : lemah Kesadaran : kompos mentis Status gizi : baik Tanda vital : dalam batas normal C Pemeriksaan Penunjang Hasil pemeriksaan hematologi Tanggal 7 oktober 2013 terdapat peningkatan leukosit Hasil pemeriksaan feses Tanggal 7 oktober 2013 pemeriksaan feses dalam batas normal DIAGNOSIS KERJA DIARE CAIR AKUT NON DISENTRIFORM + DEHIDRASI RINGAN SEDANG Penatalaksanaan Medikamentosa Injeksi cefotaxime 2 x 250 mg Peroral Lacto b 1 x 1 sach Peroral Zinc 1 x ½ cth Cairan dan Nutrisi Kebutuhan cairan 550 cc/hari, kebutuhan kalori 500 kkal/hari, kebutuhan protein 13 gr/ hari Infus D5 ¼ NS 11 tpm ASI 300 cc  (kalori 3x80=240kkal) (protein 3x1= 3gr) Monitoring Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital dan tanda-tanda dehidrasi Edukasi Menjelaskan pada keluarga pasien tentang kondisi dan penyakit pasien (penyebab, perjalanan penyakit, keadaan pasien saat ini, prognosis, terapi yang sudah dilakukan maupun yang akan dilakukan), menjaga kebersihan dan memberi nutrisi yang adekuat pada pasien prognosis Dubia ad bonam Terima Kasih