presentasi epilepsi

EPILEPSI TIPE BANGKITAN UMUM W1 Pendahuluan    WHO -> populasi umum dg epilepsy aktif (yaitu dg kejang menerus atau yg membutuhkan pengobatan)= 4-10 per 1000 penduduk ± 50 juta penduduk dunia menderita epilepsy Dinegara maju, kasus barunya 40-70 per 100000 populasi umum per tahun Hampir 90 % kasus epilepsy global ditemukan pada negara berkembang Prevalensi epilepsi ±0,5%-2% Di Indonesia penelitian epidemiologik tentang epilepsi belum pernah dilakukan, namun angka prevalensi antara 1,1 sampai 4,4 juta penderita penyandang epilepsi Tinjauan pustaka   Epilepsi : keadaan yang ditandai oleh bangkitan (seizure) berulang akibat adanya gangguan fungsi otak secara intermiten, yang disebabkan oleh lepas muatan listrik abnormal / berlebihan dari neuron-neuron secara paroksismal dg berbagai faktor etiologi Serangan/ bangkitan epilepsi (epileptic seizure): manifestasi klinis dari bangkitan serupa (stereotipik), berlangsung secara mendadak dan sementara dg atau tanpa perubahan kesadaran, yg disebabkan oleh hiperaktivitas listrik sekelompok sel saraf di otak dan bukan disebabkan oleh suatu penyakit otak akut (unprovoked)  Gejala dan tanda klinis tsb dapat berupa: gangguan tingkat penurunan kesadaran, gangguan sensorik (subyektif), gangguan motorik atau kejang (obyektif), gangguan otonom (vegetatif) dan perubahan tingkah laku (psikologis), tergantung dari letak fokus epileptogenesis Etiologi    a Idiopatik (70 %): penyebabnya tidak diketahui, umumnya mempunyai predisposisi genetik b Simptomatik (30%): disebabkan oleh kelainan/lesi pada SSP, misalnya trauma kepala, infeksi, kelainan kongenital, lesi desak ruang, gangguan peredaran darah otak, toksik (alcohol, obat), metabolic, kelainan neurodegenerative c Kriptogenik: dianggap sebagai simptomatik tetapi penyebabnya belum diketahui, misalnya West syndrome dan Lennox Gastaut syndrome Patofisiologi epilepsi   brain’s excitatory neurotransmitter: Glutamat, aspartat, dan asetil kolin brain’s inhibitory neurotransmitter: GABA (Gamma Aminobutyric Acid), noradrenalin, dopamine, serotonin (5-HT), dan peptida     Secara teoritis faktor yang menyebabkan epilepsi: -fungsi neuron penghambat (inhibitorik) kurang optimal sehingga terjadi pelepasan impuls epileptik secara berlebihan, misalnya disebabkan konsentrasi GABA yang kurang -fungsi neuron eksitatorik berlebihan sehingga terjadi pelepasan impuls epileptik yang berlebihan, misalnya meningkatnya konsentrasi glutamat di otak - Pada dasarnya otak yang normal itu sendiri juga mempunyai potensi untuk mengadakan pelepasan abnormal impuls epileptik Patofisiologi epilepsi Klasifikasi Epilepsi International League Against Epilepsy (ILAE) ILAE tahun 1981 menetapkan klasifikasi epilepsi berdasarkan jenis bangkitan 1 Bangkitan parsial  a Bangkitan parsial sederhana (kesadaran baik)  - Dengan gejala motorik  - Dengan gejala sensorik  - Dengan gejala otonom  - Dengan gejala psikis  b Bangkitan parsial kompleks (kesadaran terganggu)  - Serangan parsial sederhana diikuti dengan gangguan kesadaran  - Gangguan kesadaran saat awal serangan  c Bangkitan parsial yang menjadi umum sekunder  - Parsial sederhana menjadi tonik-klonik  - Parsial kompleks menjadi tonik-klonik  - Parsial sederhana menjadi parsial kompleks kemudian menjadi tonik-klonik 2 Bangkitan umum  a Absens (Lena/ petit mal)  b Mioklonik  c Klonik  d Tonik  e Atonik (Astatik)  f Tonik-klonik (grand mal) 3 Serangan yang tidak terklasifikasi  Klasifikasi ILAE tahun 1989 adalah menurut sindroma epilepsi: 1 Berkaitan dengan letak fokus  a Idiopatik  - Epilepsi Rolandik benigna (childhood epilepsy with centro temporal spike)  - Epilepsi pada anak dengan paroksismal oksipital  b Simptomatik  - Lobus temporalis  - Lobus frontalis  - Lobus parietalis  - Lobus oksipitalis  2 Umum  a Idiopatik  - Kejang neonatus familial benigna  - Kejang neonatus benigna  - Kejang epilepsi mioklonik pada bayi  - Epilepsi Absans pada anak  - Epilepsi Absans pada remaja  - Epilepsi mioklonik pada remaja  - Epilepsi dengan serangan tonik-klonik pada saat terjaga  - Epilepsi tonik-klonik dengan serangan acak  b Simptomatik  - Sindroma West (spasmus infantil)  - Sindroma Lennox Gastaut 3 Berkaitan dengan lokasi dan epilepsi umum (campuran 1 dan 2)  - Serangan neonatal 4 Epilepsi yang berkaitan dengan situasi  - Kejang demam  - Berkaitan dengan alkohol  - Berkaitan dengan obat-obatan  - Eklampsia  - Serangan yang berkaitan dengan pencetus spesifik (refleks epilepsi) Petit mal Petit mal adalah serangan epilepsi yang berupa hilang kesadaran sejenak biasanya pd masa anak-anak berumur 4 - 8 tahun Pada waktu kesadaan hilang dalam beberapa detik itu, tonus otot tidak hilang (sehingga penderita tdk terjatuh saat berdiri) Lama serangan : 5 sampai 10 detik   Pada saat serangan, kedua mata dapat menatap secara hampa ke depan atau kedua mata berputar ke atas sambil melepaskan benda yang dipegangnya atau berhenti berbicara Setelah sadar kembali penderita sama sekali lupa akan hal yang pernah terjadi dengan dirinya Juga pembicaraan yang dihentikan sewaktu petit mal bangkit tidak dapat diingat lagi Serangan petit mal dapat berhenti seterusnya setelah penderita berumur 20 th atau selambat-lambatnya menjelang umur 30 tahun, tapi ada kemungkinan petit mal berkembang menjadi grand mall pada usia 20 tahunan PETIT MAL  EEG petit mal khas dan mempunyai arti diagnostik mutlak ->memperlihatkan kompleks spike wave yang berfrekuensi 3 siklus per detik Grand mal      Serangan grand mal:secara tiba-tiba penderita jatuh sambil mengeluarkan teriakan /jeritan, lalu pernafasan berhenti atau tubuh menjadi kaku, kemudian bangkit gerakan2 yg dinamakan tonik klonik (gerakan tonik yang sejenak diseling relaksasi) Fase tonik biasanya terjadi kurang dari 1 menit, diikuti fase klonik selama 2 atau 3 menit, lalu dilanjutkan fase flaccid koma Kesadaran hilang saat penderita terjatuh Selama kejang lidah dan bibir mungkin akan tergigit Setelah sadar penderita akan nampak kelelahan Grand Mal Epilepsi mioklonik   Mioklonus adalah gerakan involunter sekelompok otot skeletal yg sekonyong-konyong dan berlangsung sejenak mioklonus dan mioklonik terdapat perbedaan pokok, yaitu mioklonik yang memperlihatkan EEG dengan gambaraan spike dan mioklonus yang berasosiasi dengan EEG normal EPILEPSI MIOKLONIK Epilepsi tonik  Tdd gerakan tonik ekstensi atau fleksi seketika dari kepala, badan dan atau extremitas selama beberapa detik Tipe kejang ini mempunyai kaitan dengan keadaan mengantuk, seketika setelah seseorang baru saja tertidur, atau ketika orang tersebut baru saja terjaga Spike EEG pd kejang tonik termasuk dalam respon elektrodecremental, merupakan gambaran pelepasan frekuensi gelombang tinggi pada frekuensi beta (juga dikenal dg nama beta BUZZ) dg amplitudo yg relatif rendah yg sama dengan irama dasar Keadaan ini mungkin berkembang menjadi komplek spike and wave yg rendah atau diffuse polyspikes  Epilepsi klonik   Epilepsy klonik terdiri dari gerakan berirama, motorik, gerakan sentakan dengan atau tanpa penurunan kesadaran Kejang klonik bisa memiliki gejala fokal dengan atau tanpa penurunan kesadaran Kejang fokal dapat dikategorikan sebagai kejang parsial komplek atau sederhana Ciri khas dari kejang klonik umum adalah melibatkan extrimitas atas dan extrimitas bawah secara bersama sama Gelombang EEG terdiri atas pengeluaran irama epileptik bilateral Epilepsi Atonik   Terjadi hilangnya tonus postural tubuh, yang terkadang bisa membuat penderita terjatuh dan terluka Gambaran kelainan EEG mirip dengan gambaran yang didapatkan pada kejang tonik Diagnosis Epilepsi  Diagnosis ditegakkan atas dasar adanya gejala & tanda klinik dalam bentuk bangkitan epilepsi berulang (minimum dua kali) yang ditunjang oleh gambaran epileptiform pada EEG 3 langkah menetapkan diagnosis:  1 Memastikan apakah kejadian yang bersifat paroksismal menunjukkan bangkitan epilepsi atau bukan epilepsi  2 Apabila benar terdapat bangkitan epilepsi, maka tentukan bangkitan yang ada termasuk jenis bangkitan apa  3 Pastikan sindrom epilepsi apa yang ditunjukkan oleh bangkitan tadi atau epilepsi apa yang diderita oleh pasien dan tentukan etiologinya  Langkah pemeriksaan untuk menuju ke diagnosis 1 Anamnesis (auto dan allo-anamnesis)           a pola/bentuk bangkitan b lama bangkitan c gejala sebelum, selama, dan pascabangkitan d frekuensi bangkitan e faktor pencetus f ada atau tidak adanya penyakit lain yang diderita sekarang g usia pada saat terjadinya bangkitan pertama h riwayat pada saaat dalam kandungan, persalinan, dan perkembangan bayi/anak i riwayat terapi epilepsi sebelumnya j riwayat penyakit epilepsi dalam keluarga 2 Pemeriksaan fisik umum dan neurologik Diperiksa adanya tanda2 gangguan yang berhubungan dengan epilepsi, misalnya trauma kepala, infeksi telinga atau sinus, gangguan kongenital, gangguan neurologik fokal atau difus, kecanduan alkohol atau obat terlarang, dan kanker 3 Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang dilakukan sesuai dengan bukti klinik dan atau indikasi, serta bila keadaan memungkinkan untuk pemeriksaan penunjang a b c Elektroensefalografi (EEG) Brain imaging (pencitraan otak), Pemeriksaan laboratorium Gambaran EEG Diagnosa banding 1 Pada neonatus dan bayi a jittering b apneic spell 2 Pada anak a b c d e f g h breath holding spell sinkop migren bangkitan psikogenik/konversi prolonged QT syndrome night terrow tics hypercyanotic attack (pada tetralogi fallot) 3 Pada dewasa a sinkope, dapat sebagai vasovagal attack, sinkope kardiogenik, sinkope hipovolemik, sinkope hipotensi, dan sinkope saat miksi b serangan iskemik sepintas (transient ischemic attack) c vertigo d transient global amnesia e narkolepsi f bangkitan panik, psikogenik g sindrom menier h tics 1OAE mulai diberikan bila: - diagnosis epilepsi telah dipastikan - setelah pasien dan atau keluarganya menerima penjelasan tentang tujuan pengobatan - pasien/keluarganya telah diberitahu tentang kemungkinan efek samping OAE yang akan timbul 2dimulai dg monoterapi,sesuai dg jenis bangkitan atau jenis sindrom epilepsi 3 dimulai dari dosis rendah dan dinaikkan bertahap sampai dosis efektif tercapai atau timbul efek samping, 4 bila penggunaan dosis maksimum obat pertama tidak dapat mengontrol bangkitan, maka ditambahkan OAE kedua Bila OAE kedua telah mencapai kadar terapi maka OAE pertama diturunkan bertahap (tappering off) secara perlahan Prinsip terapi 5penambahan obat ketiga baru dilakukan setelah terbukti bangkitan tidak dapat diatasi dengan penggunaan dosis maksimal kedua OAE pertama 6 pasien dengan bangkitan tunggal direkomendasikan untuk diberi terapi bila: - dijumpai fokus epilepsi yang jelas pada EEG - CT-Scan atau MRI otak dijumpai lesi yang berkorelasi dengan bangkitan, misalnya neoplasma, AVM, abses otak - pemeriksaan neurologik dijumpai kelainan yang mengarah pada adanya kerusakan otak - riwayat epilepsi pada saudara kandung - riwayat bangkitan simtomatik - riwayat trauma kepala terutama yang disertai penurunan kesadran, stroke, infeksi SSP - bangkitan pertama berupa status epileptikus 7 efek samping OAE dan interaksi farmakokinetik antar OAE perlu diperhatikan Tabel 1 Jenis Obat Anti Epilepsi Jenis bangkitan OAE lini pertama OAE lini kedua OAE lain yang dapat dipertimbangkan Clonazepam Phenobarbital Phenytoin Acetazolamide Tonik-klonik (Grand Mal) Sodium valproat Lamotrigine Topiramate Carbamazepin Sodium valproat Lamotrigine Sodium valproat Topiramate Clobazam Levatiracetam oxcarbazepin Clobazam Topiramate Clobazam Topiramate Levatiracetam Lamotrigine Piracetam Clobazam Levatiracetam Topiramate Clobazam Levatiracetam Topiramate Lena/ absence (petit mal) Mioklonik Tonik Sodium valproat Lamotrigine Sodium valproat Lamotrigine Phenobarbital Phenytoin Phenobarbital Acetazolamide Atonik Tabel 3 Dosis OAE untuk dewasa OBAT Dosis Awal (mg/hari) 400-600 200-300 500-1000 50-100 Dosis Rumatan (mg/hari) 400-1600 200-400 500-2500 50-200 Jumlah dosis perhari 2-3 X 1-2 X 2-3 X 1 Waktu paruh plasma (jam) 15-35 10-80 12-18 50-170 Waktu tercapainya steady state (hari) 2-7 3-15 2-4 Carbamazepin Phenytoin Valproic Acid Phenobarbital Clonazepam Clobazam Oxcarbazepin 1 10 600-900 4 10-30 600-3000 1 atau 2 2-3 X 2-3 X 20-60 10-30 8-15 2-10 2-6 Levatiracetam Topiramate Gabapentin Lamotrigine 1000-2000 100 900-1800 50-100 1000-3000 100-400 900-3600 20-200 2X 2X 2-3X 1-2X 6-8 20-30 5-7 15-35 2 2-5 2 2-6 abel 2 Dosis OAE untuk Anak-Anak Dibawah 12 Tahun OBAT Dosis Awal (mg/kg/hari) 5 4 5 4 25 mcg/kg Carbamazepin Phenytoin Valproic Acid Phenobarbital Clonazepam 10-25 4-8 20-40 4-8 Dosis Rumatan (mg/kg/hari) Jumlah dosis perhari 2 2 2 2 2/3 01-03 untuk usia dibawah 12 bulan 03-1 untuk usia 1-5 tahun 1-2 untuk usia 5-12 tahun 025 (diatas usia 12 tahun, 10-15 mg) Clobazam Oxcarbazepin Levatiracetam Topiramate Gabapentin Lamotrigine 0125 10 10 05-10 10 -01 to increase over 6 weeks to 05 when sodium valproate is taken as well -05 to increase over 6 weeks to 2 when taken alone or with any other AEDs 2 10-50 (tidak dianjurkan untuk anak dibawah 6 2 tahun) 10-60 60 - 120 30-60 -05-80 when sodium valproate is taken as well -2-12 when taken alone or with any other AEDs 2 2 3 2 Acetazolamide Ethosuksimide Nitrazepam Primidone Tiagabine 5 10 025 5 5 mg/day bukan per kg 10-20 15-35 05 20-30 5-30 mg/day bukan per kg 2 2 2/3 2 3 Table 4 Dosis OAE Untuk Orang Tua Dosis (mg/hari) OAE Carbamazepine Clobazam Clonazepam Ethosuksimide Gabapentin Lamotrigine Levatiracetam Oxcarbazepine Phenobarbitol Phenytoin Tiagabine Topiramate Valproat Viagabatrin Zonisamide 400-1000 10-30 0,5-2 750-1500 900-2700 100-300 500-1500 600-1500 50-150 100-400 15-35 100-200 500-2000 500-2000 100-400 Tabel 5 Hubungan antara mekanisme epileptogenik dan mekanisme kerja OAE Mekanisme kerja OAE Mekanisme terjadinya epilepsy GABA •Penurunan GABA di dalam microgyric cortex •Penurunan ikatan reseptor benzodiasepin di dalam nucleus talamus medial (epilepsi lobus temporal mesial) •Penurunan kepadatan reseptor benzodiazepin pada daerah CA1 (hippocampal sclerosis) •Penurunan level GABA dan aktivitas GAD (epileptic foci) •Auto antibody GAD (stiff man syndrome) •Meningkatkan fungsi GABA pool (vigabatrin, tiagabine) •Menambah inhibisi GABA-ergik ( benzodiazepine) •Efek agonis GABA (phenobarbital) •(lebih lemah) kemampuan GABA- ergic (Phenobarbital, gabapentin, topiramate, valproat zionizamid) Glu •Upregulasi dari hipocampal inotropic glutamate •inhibisi pelepasan glutamat (lamotrigine) •blokade glisine pada reseptor NMDA receptor (epilepsy lobus temporal) •Anti –gluR3 antibodies (Rasmussen encephalitis) (felbamate) •peningkatan level glutamat plasma (absent seizure) •mutaasi pada voltage gate Na channel (epilepsy with febrile seizure) •menurunkan voltage gate Na seketika (carbamazepine, felbamate, lamotrigine, oxcarbazepine , phenitoin valproid acid, topiramate, zonisamide) •mengurangi T-type Ca secara cepat (ethosuzimide, valproat) Menurunkan exitability membran Na K •mutasi pada Voltage- Gated K channel (benign familial neonatal convultion) •penurunan Ach- mediated Ca flux Peningkatan exitabilitas membran Ca Tabel 6 Efek Samping Obat Anti-Epilepsi Klasik (PERDOSSI, 2007) Efek samping Obat Terkait dosis Carbamazepin Idiosinkrasi Diplopia, dizziness, nyeri kepala, mual mengantuk, netropenia, Ruam morbiliform, hiponatremia agranulositosis, anemia aplastik, efek hepatotoksik, syndrom steven Johnson, efek teratogenik Nistagmus, ataksia, mual , muntah, hypertrofi gusi, depresi, Jerawat, coarse facies, hirsuitism, ngantuk, paradoxical increase in seizure, anemia megaloblastik lupus like syndrome, ruam, syndrome steven Johnson, dupuytren contracture, efek hepatotoksik, daan efek teratogenik Tremor, berat badan bertambah, dyspepsia, mual, muntah, kebotakan, teratognik Kelelahan, restlessness, deperesi, insomia, (pada anak), distractibility (pada anak), irritability ( pada anak) Pancreatitis akut, efek hepatotoksik, trombositopenia, ensefalopati, oedem perifer Ruam makulopapular, ekfoliasi, nekrosis epidermal toxic, eick hepatotoxic, arthitic changes, dupuytren contracture, efek teratogenic Ruam, trombositopenia Phenitoin Valproid acid Phenobarbital Clonazepam Kelelahan, sedasi, mengantuk, dizziness, agresi ( pada anak) hiperkinesia ( pada anak) Tabel 7 Efek samping Obat Anti Epilepsi Baru (PERDOSSI, 2007) Efek samping utama Obat Leviracetam Somnolen, astenia, sering muncul ataksi, penurunan ringan jumlah sel darah merah, kadar hemoglobin dan hematocrit Somnolen, kelelahan , ataxia, dizziness, gangguan sal cerna Ruam, dizziness, tremor, ataxia, diplopia, nyeri kepala, gangguan sal cerna Sedasi, dizziness, irritability, depresi, dysinhibition Syndrome steven Johnson Efek samping yang lebih serius, namun jarang Gabapentin Lamotrigine Clobazam Oxcarbazepine Dizziness, diplopia, ataxia, nyeri kepala, kelemahan, ruam , hiponatermia Gangguan cognitive, tremor, dizziness, ataxia, nyeri kepala, kelelahan, gangguan pencernaan, batu ginjal Topiramate Penghentian OAE 1Syarat umum penghentian OAE, antara lain: - penghentian OAE dapat didiskusikan dengan dengan pasien atau keluarganya setelah bebas dari bangkitan selama minimal 2 tahun - gambaran EEG normal - harus dilakukan secara bertahap, pada umumnya penurunannya 25 % dari dosis semula, setiap bulan dalam jangka waktu 3-6 bulan - penghentian dimulai dari satu OAE yang bukan utama 2Kekambuhan setelah penghentian OAE lebih besar kemungkinannya pada keadaan sbb: - semakin tua usia kemungkinan timbulnya kekambuhan makin tinggi - epilepsi simtomatik - gambaran EEG yang abnormal - semakin lama adanya bangkitan sebelum dapat dikendalikan - tergantung bentuk sindrom epilepsi yang diderita - penggunaan lebih dari satu OAE - masih mendapatkan satu atau lebih bangkitan setelah memulai terapi - mendapat terapi 10 tahun atau lebih   Kemungkinan untuk kambuh lebih kecil pada pasien yang telah bebas dari bangkitan selama 3-5 tahun atau lebih dari 5 tahun Bila bangkitan timbul kembali maka gunakan dosis efektif terakhir (sebelum pengurangan dosis OAE), kemudian dievaluasi kembali PROGNOSIS:   Pasien epilepsy yg berobat teratur, 1/3 nya akan bebas dari serangan paling sedikit 2 th & bisa lebih dari 5 th sesudah serangan terakhir obat dihentikan ±30% pasien tidak mengalami remisi meskipun minum obat dengan teratur