Ingrijirea Bolnavului Cu Tuberculoza Pulmonara

Ingrijirea bolnavului cu tuberculoza pulmonara Ingrijirea bolnavului cu tuberculoza pulmonara sanatate + Font mai mare INCLUDEPICTURE "http://d14zedocom/OzoDB/0/0/0/blankgif" * MERGEFORMATINET   | - Font mai mic   DOCUMENTE SIMILARE Share on twitter HYPERLINK "http://wwwscrigroupcom/sanatate/Ingrijirea-bolnavului-cu-tuber93221php" o "Facebook" Share on facebook HYPERLINK "http://wwwaddthiscom/bookmarkphp?v=250&winname=addthis&pub=xa-4e60bad147f7d35b&source=tbx32-250&lng=en&s=tumblr&url=http%3A%2F%2Fwwwscrigroupcom%2Fsanatate%2FIngrijirea-bolnavului-cu-tuber93221php&title=Ingrijirea%20bolnavului%20cu%20tuberculoza%20pulmonara&ate=AT-xa-4e60bad147f7d35b/-/-/5165beb7f4fd4c96/2/50c493b2a6656825&frommenu=1&ips=1&uid=50c493b2a6656825&ct=1&pre=http%3A%2F%2Fwwwscrigroupcom%2Fterm%2Ftehnici-de-ingrijire-a-bolnavului-lucretia-titirca-online_c-13php&tt=0&captcha_provider=nucaptcha" o "Tumblr" "_blank" Share on tumblr HYPERLINK "http://wwwaddthiscom/bookmarkphp?v=250&winname=addthis&pub=xa-4e60bad147f7d35b&source=tbx32-250&lng=en&s=linkedin&url=http%3A%2F%2Fwwwscrigroupcom%2Fsanatate%2FIngrijirea-bolnavului-cu-tuber93221php&title=Ingrijirea%20bolnavului%20cu%20tuberculoza%20pulmonara&ate=AT-xa-4e60bad147f7d35b/-/-/5165beb7f4fd4c96/3/50c493b2a6656825&frommenu=1&uid=50c493b2a6656825&ct=1&pre=http%3A%2F%2Fwwwscrigroupcom%2Fterm%2Ftehnici-de-ingrijire-a-bolnavului-lucretia-titirca-online_c-13php&tt=0&captcha_provider=nucaptcha" o "LinkedIn" "_blank" Share on linkedin HYPERLINK "http://wwwscrigroupcom/sanatate/Ingrijirea-bolnavului-cu-tuber93221php" More Sharing Services HYPERLINK "http://wwwscrigroupcom/sanatate/Ingrijirea-bolnavului-cu-tuber93221php" HYPERLINK "http://wwwscrigroupcom/sanatate/Ingrijirea-bolnavului-cu-tuber93221php" o "View more services" 0 CAVITATEA BUCALA PROPRIU-ZISA (CAVUM ORIS) TUTUNUL ALCOOLUL ETILIC - NOTIUNI GENERALE Hipersensibilitatea NOTIUNI DE PSIHOLOGIE A COPILULUI – MEDIC DENTIST COLECISTOSTOMIA FICATUL GONARTROZA „Clorzoxazona” = pentru febra musculara Lucrare de Diploma ASISTENTA MEDICALA - ASTMUL BRONSIC TERMENI importanti pentru acest document aparatul respirator : limfangita carcinomatoasa : plamani alveolari HYPERLINK "http://wwwscrigroupcom/term/_c-13php" :  :arborele bronhic :                                          MINISTERUL EDUCATIEI SI CERCETARII                                                 “Scoala Postliceala Sanitara Fundeni”                                                                                                                                                                                     Ingrijirea bolnavului cu tuberculoza                                       pulmonara Motto:”Sa avem seninatatea de a accepta ceea ce nu poate fi schimbat, curajul de a schimba ceea ce trebuie schimbat si intelepciunea de a alege intre aceste posibilitati”                                                                                                                                                 ( Reiner)                                                                  Introducere                       Denumita boala secolului al-XIX-lea, secolul romantic, tuberculoza, se spune ca provoaca stari euforice si are puteri afrodisiaceNu putini scriitori sunt aceia care au murit din cauza ei: Novalis, Shelley, Keats, Edgar Allan Poe, Franz Kafka, Nicolae Balcescu, Alecu Russo, Iulia Hasdeu Moartea vine la o varsta relativ frageda, astfel rezultand si supranumele de “moartea tineretii” (de exemplu Keats moare la doar 26 de ani, Carlova la 22 de ani, Kafka la 40 de ani) , George Toparceanu afirmand: ”are de mult pentru poeti/ un fel de slabiciunes-ar zice ca anume/ ii place sa distruga ce-i mai de pret pe lume”                                      Considerand menirea poeziei aceea de a vorbi despre om, George Toparceanu, in poezia numita ”Bacilul lui Koch” din colectia ”Balade triste si vesele” , reuseste sa creioneze un portret original, interesant si nu in ultimul rand real al acestei boli Descris drept ”cel mai mare dusman al speciei umane” , ”acest vrajmas de moarte al genului uman/ ataca si distruge in fiecare an/ nu zece, nu o sutaci mii si mii de vieti, / ci zeci de mii si sute de mii de tinereti/ ca judecandu-l dupa ispravile lui crunte/ si dupa lacomie, apare cat un munte!” , e ”mititeldar rau!” si ”unde-i multa lume acolo e si el” , ”de orice abuz profita” - ”regia de tutunuri ii face mult rabat; / la bauturi spirtoase e cointeresat/ la panda invizibil/ in lupta mare-a vietii e mic, dar e teribil” , asa ca ”orice om cuminte sa cugete mai des/ ca n-are nici o graba si nici un interes/ sa moara de ftizie”                                    Daca aruncam o privire in editia din luna noiembrie a anului 1880 a ziarului 1Spitalul1 , dam de urmatoarea enumerare a bolilor aducatoare de moarte: 1paludism 4, febra tifoida 10, variola 1, difterie 2, epilepsie 1, hemoragie cerebrala 4, tuberculoza 27, pneumonie 5, emfisem pulmonar 11  Lipsa de echilibru si preponderenta tuberculozei sunt evidente                      Nu doar la sat lucrurile stau asa, cat si in Bucuresti, unde chiar si dupa introducerea apei curente si a canalizarii, din lipsa educarii, oamenii ”varsa toate murdariile in Dambovita, din care beau apa locuitorii din partea de jos, […] asa ca se pot propaga boli contagioase si intretine epidemii” Nascut la 11 decembrie 1843, in Saxonia Inferioara, Robert Koch a demonstrat inca din copilarie atractie pentru biologie, devenind astfel un cunoscut bacteriolog, lasand umanitatii descoperirea bacilului ce-i poarta numele In anul 1862 merge la Universitatea din GÅttingen pentru a studia medicinaAici il are drept profesor pe Jacob Henle care in anul 1840 afirma ca ranile sunt infectate de niste organisme parazite   In anul 1866 merge la Berlin pentru aprofundarea cunostintelor in domeniul chimiei, iar aici pe o perioada de 6 luni cat dureaza studiul va veni in contact cu ideile lui Rudolf Virchow In 1867 se stabileste la Rackwitz (provincia Posen), unde trece examenul de Ofiter Medical Districtual In 1870 se inroleaza voluntar in razboiul franco-prusac                       In perioada 1872-1880 este ofiter al Districtului medical Wollstein, facand primii pasi in dezvoltarea cercetarii stiintifice a organismelor care cauzeaza infectii Antraxul la vremea respectiva era foarte raspandit in districtul Wollstein, iar Koch fara nici un ajutor banesc sau stiintific isi propune sa descopere cat mai multe despre acest flagel Laboratorul a fost casa sa, iar ca aparatura a avut un microscop daruit de sotia sa, iar instrumentarul era procurat de el insusi Bacilul antraxului era descoperit de Pollender, Rayer si Davaine, insa Koch isi propune sa demonstreze faptul ca acest bacil este de fapt agentul care produce boala In acest scop el inoculeaza la soareci extracte din splina animalelor bolnave, si constata ca acestia mor, in timp ce la lotul injectat cu extracte de la animale sanatoase soarecii traiesc Experimentul confirma un fapt ce se banuia si anume ca sangele animalelor infectate este capabil sa transfere boala la animalele sanatoase Koch nu este multumit cu acest rezultat, el vrea sa urmareasca daca bacilii care nu vin in contact cu nici un tip de animal pot provoca boala El cultiva acesti bacili pe un mediu obtinut din umoarea apoasa a ochiului de bou Prin studierea, cercetarea si fotografierea acestui experiment, Koch inregistreaza multiplicarea bacililor si observa care medii sunt prielnice dezvoltarii si care nu, de asemenea observa producerea de spori care in anumite conditii nefavorabile cum ar fi lipsa de oxigen rezista, iar atunci cand conditiile externe devin favorabile se retransforma in bacili care pot reinfecta organismele sanatoase Koch cultiva bacilii timp de cateva generatii si observa ca acesti bacili isi pastreaza virulenta chiar si in lipsa oricarui organism animal Rezultatul acestei munci titanice Koch il prezinta in fata lui Ferdinand Cohn profesor de botanica la Universitatea din Breslau si a colegului acestuia profesorul Cohnheim, din cadrul disciplinei Anatomie Patologica la aceeasi universitate Amindoi profesorii sunt impresionati de munca si de rezultatele lui Koch In 1876, Cohn publica un articol, in jurnalul la care era editor, despre munca lui Koch, articol prin care acesta din urma cunoaste faima si recunoasterea muncii sale Insa aceasta faima il motiveaza si mai mult , el continua sa lucreze la Wollstein timp de 4 ani, timp in care descopera si imbunatateste metodele de fixare , colorare si fotografiere a bacteriilor, munca obositoare care are ca rezultat publicarea in 1878 a unui studiu asupra bolilor cauzate de infectiile bacteriene ale ranilor Prin acest studiu el pune bazele stiintifice ale controlului acestor infectii                       In 1880 este numit membru al Biroului Imperial al Sanatatii (germana Reichs-Gesundheitsamt) in Berlin, fapt care ii inlesneste accesul si lucrul intr-un laborator modern, avind colegi de lucru pe Loeffler, Gaffky si altii Aici continua sa dezvolte lucrarile icepute legate de bacterii, inventeaza noi metode de cultivare asa numitele- Reinkulturen- , medii de cultura a bacteriilor pe substrat solid (amidon de cartof si agar), medii insamintate in cutii Petri (inventate de colegul sau Petri), care se folosesc si in zilele noastre                       In 1882 publica un studiu despre bacilul tuberculozei, precum si metode de cultura si de identificare a acestuia In 1991 este numit profesor Onorific al Facultatii de Medicina din Berlin si director al Institului de Boli Infectioase, unde are norocul sa lucreze alaturi de alte personalitati: Ehrlich, von Behring si Kitasato, ei insisi mari descoperitori                       Se reintoarce la bacilul tuberculozei si reuseste sa creeze o forma inactivata a bacilului pe care o denumestetuberculina Pune bazele obtinerii tuberculinei prin 2 cai diferite, fiecare tuberculina primind numele de „cea veche” si „cea noua” Insa comunicarea pe care o sustine asupra obtinerii tuberculinei, naste vii comentarii si controverse, care culmineaza atunci cand tuberculina nu se ridica la inaltimea asteptarilor opiniei publice in combaterea flagelului tuberculozei                       In cursul cercetarilor sale bacteriologice pentru guvernul german si pentru cel englez, a calatorit in Africa de Sud, India, Egipt si in alte tari Cu aceasta ocazie, el a facut studii valoroase cu privire la boala somnului, malarie, ciuma bubonica, lepra si alte boli Pentru descoperirea tuberculinei, vaccinul folosit in descoperirea infectiei tuberculoase, Koch a primit in anul 1905 Premiul Nobel pentru Fiziologie/Medicina                       Pe 27 mai 1910 se stinge din viata la Baden-Baden                       Am ales sa expun in aceasta lucrare subiectul in cauza, avand ca suport motivele:         primul motiv consta in implinirea dorintei de informare personala corecta, bazandu-se si pe sintagma: ”un om informat este un om prevenit ! ” De aceea doresc sa stiu exact simptomele, modurile de tratament si profilaxia bolii; · al-doilea motiv este faptul ca am fost afectat de aceasta boala si orice individ trebuie sa fie constient ca datorita viciilor, neglijentei sau indiferentei contribuie la agravarea bolii si implicit la prelungirea duratei de vindecare si a perioadei de convalescenta; · ultimul motiv ar fi acela al informarii societatii, lucrul acesta putand a reusi doar in masura disponibilitatii celorlalti de a afla cat mai multe despre boala                                         Definire            Tuberculoza este o boala infectio-contagioasa specifica, produsa de bacterii de genul Mycobacterium (agentul principal fiind:Mycrobacterium tuberculosis)                Datorita particularitatilor sale epidemiologice si clinice, tuberculoza constituie un capitol amplu si, intr-o anumita masura, autonom al patologiei infectioase                Particularitatile amintite pot fi astfel sintetizate:       * tuberculoza a fost si este inca o boala larg raspandita pe intreaga suprafata a globului Studiile arheologice si marturiile istorice sugereaza ca, itinial sporadic, apoi epidemic si in final endemic, tuberculoza afecteaza specia umana de cel putin 6000 ani In trecut datorita extensiei sale in masa populatiei si caracterului sau practic incurabil, tuberculoza a fost considerata secole de-a randul drept un redutabil pericol social pentru care nu existau remedii eficiente                 In ultimii 50 de ani, desi au devenit disponibile mijloace si strategii eficace de combatere a bolii, tuberculoza continua sa reprezinte, la scara mondiala, o problema grava de sanatate comunitara                       Date recente ale ”Organizatiei Mondiale ale Sanatatii” (OMS) arata ca in prezent aproximativ o treime din populatia lumii este afectata cu Mycobacterium tuberculosis si ca anual se inregistreaza circa doua milioane de cazuri noi de imbolnavire                       O trasatura caracteristica a distributiei geografice a tuberculozei este neuniformitatea Exista o discrepanta flagranta intre situatia epidemiologica a bolii din multe din tarile avansate ale emisferei nordice (in special din Europa si America de Nord) si cea din tarile din curs de dezvoltare (din Africa, Asia sau Oceania) In primele, tuberculoza a inregistrat dupa cel de-al doilea razboi mondial un declin evident, considerat de multi drept un preambul al ”eradicarii” ei, in timp ce in ultimele boala nu a incetat sa reprezinte un adevarat flagel social In plus, in ultimii 10-15 ani s-a inregistrat in intreaga lume o tendinta la recrudescenta a tuberculozei, care afecteaza grav tarile sarace, dar se resimte si in multe din tarile mai favorizate sub aspect economic Este motivul pentru care ”Organizatia Mondiala a Sanatatii” a declarat in 1993 tuberculoza drept o ”urgenta globala” pe plan mondial       * caracterul endemic al tuberculozei are ca substrat capacitatea de autoperpetuare a infectiei si bolii La specia umana bolnava contagiosii difuzeaza larg infectia in jurul lor, dar aceasta ramane de regula latenta, neafectand cu nimic starea de sanatate a celor infectati Dintre cei infectati o proportie redusa (in jur de 10%) fac imbolnaviri patente devenind la randul lor surse de contaminare Se creeaza astfel cercul vicios infectie-imbolnavire-noi infectatii, care poate intretine endemia virtual indefinit                       Tuberculoza-boala ce afecteaza toate grupele de varsta, dar prioritar pe cele socio-profesional active (15-50 ani) , si, in conditiile unei epidemii neinfluentate de masuri profilactice si curative eficiente, devine o boala cronica, grevata de o letalitate ridicata (pe glob circa trei milioane de decese anual) si generatoare de pierderi economice raspunzatoare      * sub aspect diagnostic descoperirea in timp util a cazurilor de tuberculoza intampina in practica diificultati notabile explicate prin polimorfismul derutant al manifestarilor bolii Desi localizarea ei preponderenta este cea pulmonara (peste 75% din cazuri) numeroase alte organe si tesuturi pot atinse (pleura, ganglioni limfatici periferici, oase si articulatii, tractus urogenital sa ) Dar, indiferent de localizare, tuberculoza imbraca o gama larga de forme clinice, unele tipice dar numeroase, altele atipice, atat prin tabloul initial, cat si prin tendinta evolutiva (de la forme asimptotice sau torpide, pana la forme acute sau supraacute) In plus, factorul varsta imprima tabloul clinic al bolii diferente esentiale (ex: tuberculoza copilului de varsta mica fata de ftizia adultului)                       Nu intamplator tuberculoza nu lipseste din capitolul diagnosticului diferential al marii majoritati a bolilor respiratorii si al unei bune parti din cele extrarespiratorii Iar faptul ca manifestarile clinice initiale ale bolii sunt de regula nespecifice, constituie un redutabil handicap in corecta lor evaluare de catre nespecialisti si in primul rand de catre medicii din reteaua aistentei primare, care recepteaza bolnavii de tuberculoza cu simptome      * sub aspect terapeutic, tuberculoza a fost si inca este o boala greu curabila Exigentele chimioterapiei antituberculoase moderne, al carei potential curativ se aproprie de 100%, nu pot fi decat cu mari eforturi realizate in practica Faptul ca tratamentul eficient are o durata cu mult mai mare decat a celui aplicat in infectiile comune (luni, fata de zile) constituie un prim impediment, iar necesitatea imperioasa de a-l prelungi mult dupa disparitia oricarei manifestari clinice, un al-doilea, si probabil cel mai important                       Trasaturile particulare mai sus mentionate au determinat la inceputul secolului trecut, cand prevalenta tuberculozei se afla in Europa si in intreaga lume la un novel foarte inalt, desprinderea din trunchiul medicinii  interne a unei noi specialitati Ftiziologia, al carei obiect era studiul tuberculozei, nu numai ca entitate cilinica, dar si ca entitate epidemiologica, reclamand masuri sistematice de prevenire si combatere la scara comunitara Dupa al doilea razboi mondial, prin extensie la intreaga patologie respiratorie, ftiziologia a devenit Pneumoftiziologie, sau in multe tari,Pneumologie Tuberculoza nu a incetat insa sa reprezinte o preocupare de prim plan a specialitatii, vizand in mod special tarile in curs de dezvoltare                         La scara internationala coordonarea luptei antituberculoase pe planul difuzarii cercetarii stiintifice si aplicatiile practice ale acesteia au foat asumate inca din primele decenii ale secolului XX  de Uniunea Internationala contra tuberculozei (UICTMR=Union Internationale contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires sauIUATL=International Union against Tuberculosis and Lung Diseases) Dupa al-doilea razboi mondial si-a inceput activitatea, in cadrul ONU, ”Organizatia Mondiala a Sanatatii” (OMS=Organisation Mondiale de la Sante, sauWHO=Work Health Organization) care, prin sectorul sau de tuberculoza si in stransa colaborare cu UICMR, constituie la ora actuala autoritatea de referinta privind evaluarea si promovarea luptei antituberculoase pe intregul glob                                                                                         Istoric               Spre deosebire de alte boli infectioase a  caror contagiozitate a fost din toate vremurile unanim recunoscuta, ideile despre contagiozitatea tuberculozei au fost contradictorii, in functie de epoci si tari Din cartile sanscrite reiese faptul ca indienii vechi cunosteau contagiozitatea ftiziei, interzicand astfel brahmanilor sa se casatoreasca cu femei in familia carora existau suferinzi de aceasta boala Faptul ar putea fi interpretat si in sensul conceptiei ”ereditare” a bolii, dar in ”Vede” (anii 1500-1000 ien) , se fac aluzii si la anumiti ”germeni care raspandesc boala” si care ar trebui indepartati din organism Herodot povesteste ca in Persia, ftizicii erau izolati (deci considerati contagiosi) interzicandu-li-se a intra in cetate si a trai in colectivitate                        Din epoca lui Hipocrat se pastreaza relatari nemedicale din care rezulta ca tuberculoza era considerata boala contagioasa; intr-un discurs frecvent citat al retorului Isocrate (436-338 ien, sec IV ien) cu ocazia unui proces de mostenire, se aminteste de exemplu ca mostenirtorul ar fi invocat in sprijinul cauzei sale, adica al pretentiilor asupra mostenirii, riscul pe care si l-a asumat ingrijind in timpul vietii pe decedat, pe nume Trasylochus, ”stiut fiind ca cei mai multi care au ingrijit aceasta boala au devenit victimele ei”                        Hipocrat insusi (460-370 ien) nu vorbeste nicaieri despre contagiozitatea tuberculozei, pe care scoala sa o considera ca boala ereditara (”orice ftizic naste dintr-un ftizic” ) , descriind totusi, in insula Thasos, o ”epidemie” de tuberculoza, pe care o pune in legatura cu diversele ”stari meteorologice” care s-au succedat in insula respectiva                        Aristotel (334-322 ien) in ”Prelegomenele” sale explica transmiterea ftiziei, cu rara intuitie, prin ”aerul morbifer” pe care il exhala bolnavii in jurul lor                        Galenus atragea atentia si el ca este ”periculos sa locuiesti cu cei ce sufera de tabes” (numele latinesc al ftiziei) , si explica raspandirea tuberculozei in Roma din acea vreme prin contagiozitatea cunostuta a bolii                        Codexurile germane medicale (Codexul din Leipzig, sec XIII) enumera tuberculoza intre alte boli contagioase cu mare raspandire In Codexul 317, publicat de Sudhoff, tuberculoza este mentionata ca prima boala de care trebuie sa te feresti si care se ia prin ”trecerea aerului impur” de la un om la altul                        In ”Regimen Sanitatis Sulernitatum” , ”Biblia” in versuri a scolii medicale de la Salermo din secolul XVI, in care se subliniaza contagiozitatea bolii (pusa in rand cu scabia si pediculoza) ; ”febris acuta, ftisis, scabies, pedicon, sacer ignis, anthrax, lippa lepra, -nobis contagia praestant”                        Cel dintai care afirma clar, desi fara o dovada stiintifica, natura infecto-contagioasa a tuberculozei este Fracastorius din Verona, precursor inspirat al epidemiologiei moderne, care in cartea sa ”De contagione et contagiosis Morbis” din 1546, intr-un capitol special ”despre ftizia contagioasa” arata ca boala se transmite prin mici corpusculi invizibili ( ”seminaria contagionis” ) pe care ii elimina bolnavii si care au ”o afinitate electiva pentru substanta pulmonara” ; ca sanatosii se pot imbolnavi de la acestia si ca hainele, lenjeria de pat si alte obiecte ale bolnavilor pastreaza ”principiul infectant” si ”pot sa transmita boala timp de doi ani” Lucrul cel mai important in atacarea acestei boli, subliniaza el, este sa ”combati germenii si sa te opui contagiunii”                        Montanus (1488-1550) profesor la Pavia si contemporan al lui Fracastorius, semnaleaza ca ftizia se ia si prin piele ”calcand cu picioarele goale pe sputa unui ftizic” , si recomanda evitarea acestui pericol                          Sunt cunoscute insa si o serie de prescriptii si masuri ”profilactice” rudimentare Astfel, pentru hindusi, tuberculosii erau considerati a fi  ”impuri” In secolul al-XVIII-lea si chiar la inceputul celui de al-XIX-lea, in Spania si Italia existau masuri foarte aspre impotriva contagiunii tuberculozei (arderea efectelor care au apartinut bolnavului) In aceeasi epoca, in Franta majoritatea medicilor erau anticontagiosi                        Transmisibilitatea tuberculozei la animale a fost demonstrata de Villemin in anul 1865, iar agentul patogen a fost descoperit de Robert Koch in anul 1882, gratie perfectionarii tehnicilor aduse tehnicii bacteriologice de scoala lui Pasteur                        Robert Koch preconizeaza primul plan de profilaxie rationala a tuberculozei, prin suprimarea si sterilizarea expectoratiei bolnavului de tuberculoza                        In anul 1888, are loc la Paris, primul congres international de tuberculoza si cu aceasta ocazie se decreteaza caracterul contagios al acestei boli, recomandandu-se masuri de profilaxie individuala si colectiva                        Un an mai tarziu, in anul 1889, intr-un raport intocmit de Grancher, sunt formulate principalele masuri profilactice care, treptat, incep sa si fie publicate: izolarea, sterilizarea sputei, consumul laptelui fiert etc                        Dupa primul razboi mondial, masurile de profilaxie se intensifica si se extind aproape in toate tarile                        In anul 1921, in momentul implinirii a 39 de ani de la desoperirea bacilului tuberculozei, doi cercetatori francezi pe nume Albert Calmette si Camille GuJrin, ofera lumii prima arma antituberculoasa: vaccinarea antituberculoasa-vaccinarea BCG                        Paralel cu vaccinarea BCG se amelioreaza metodele de dispensarizare, iar in 1936 Manuel de Arbeu initiaza metoda depistarii precoce a tuberculozei pulmonare prin radio-fotografie                        In ultimele decenii, profilaxia tuberculozei inregistreaza progrese considerabile prin aplicarea chimioterepiei si chimioprofilaxiei antituberculoase                                                    Scurt istoric in Romania                        In Romania, primele masuri organizate de profilaxie antituberculoasa, au fost luate la inceputul secolului trecut, mai exact in anul 1901, cand se infiinteaza ”Societatea pentru profilaxia tuberculozei” ( avandu-l drept presedinte pe domnul Petrini, in Galati) si isi incepe activitatea primul dispensar antituberculos la spitalul Coltea, in anii urmatori deschizandu-se primele sanatorii de cura si izolare la: Filaret, Bisericani, Barnova, iar in Ardeal, Sanatoriul Geoagiu isi incepe efectiv activitatea in anul 1908                        In anul 1934 se infiinteaza ”Liga Nationala contra tuberculozei” care functioneaza pana in anul 1948, cand conducerea luptei antituberculoase este preluata de stat, respectiv de Ministerul Sanatatii                        Tuberculoza in tara noastra dateaza de mai multe secole Daca admitem ca Ovidiu s-ar fi imbolnavit de ftizie pe meleagurile noastre, inceputurile bolii pot fi gasite inca din antichitate (Irimescu, 1931)                        Denumirea de oftica sau hectica se gaseste prima data in scrierile lui Dimitrie Cantemir (1643-1723) , care si-a pierdut si una dintre fiice de aceasta boala Ulterior se intalnesc si alte aluzii la prezenta tuberculozei in familii boieresti, un ”indicator epidemiometric” sui generis care permite sa se deduca o raspandire apreciabila a bolii in populatia mai putin avuta si taraneasca                        Primele informatii statistice apar in arhivele din anii 1866-1870, relatate in rapoartele asupra igienei publice si serviciului sanitar din Romania de Felix Obrejia sa Ele indica cu aproximatie, pana in 1900, in Bucuresti, si in celelalte orase ale tarii, o mortalitate tuberculoasa osciland intre 500 si 400 la 100 000 de locuitori Dupa 1900 pana in 1930, mortalitatea TBC a oscilat intre 320 si 200 la 100 000 de locuitori cu un croset net in cursul primului razboi mondial, cand s-a atins in Bucuresti cifra de 672 la 100 000 de locuitori (in 1918) , iar in celelalte orase 419 la 100 000 de locuitori (in 1919) Ulterior, intre 1930 si 1946, curba a continuat sa scada lent, ajungand, dupa al-doilea razboi mondial, in 1947, la 1946 la 100 000 de locuitori                        Dupa 1948 incepe etapa contemporana a evolutiei tuberculozei, coincizand si cu reorganizarea retelei si a luptei antituberculoase in regimul democrat popular si apoi socialist In aceasta etapa scaderea endemiei tuberculoase ia un ritm mai accelerat Ea poate fi urmarita atat prin indicele de mortalitate cat si prin (din 1950) cel de morbiditate si de prevalenta a bolnavilor inregistrati in fisierele dispensarelot TBC La aceasta se adauga si sondajele privind incidenta si prevalenta infectiei                        Din 1964 se realizeaza in cadrul sectorului de epidemiologie si statistica din Institutul de Ftiziologie o supraveghere epidemiologica sistematica anuala si longitudinala a endemiei tuberculoase bazata pe prelucrarea, la inceput mecanica, in prezent electronica, a tuturor datelor din tara                        In prezent, tuberculoza ramane la noi mai frecvent intalnita decat in alte tari europene: anual apar 130 de cazuri la 100 000 de locuitori, adica aproximativ 30 000 de bolnavi in toata tara, in timp ce media europeana indica 30 de bolnavi la 100 000 de locuitori Tinerii barbati sunt cel mai frecvent afectati                                           Mortalitatea prin tuberculoza                        Curba mortalitatii TBC, singura care poate fi practic urmarita din secolul trecut, inregistreaza, dupa 1949, mai exact 1952-1953, o scadere brusca, datorata introducerii pe scara larga a izoniazidei, care a dus la o crestere neta a proportiei de vindecari si supravietuiri                        Din 1949, mortalitatea TBC a scazut continuu la 1245l in 1952, apoi la 449 in 1955, la 351 in 1960, la 24 in 1965, iar in 1970 a scazut pentru prima data la 185, deci sub 20 la 100 000 de locuitori, tara noastra trecand cu aceasta din categoria tarilor cu mortalitate TBC ridicata intre tarile cu mortalitate TBC mijlocie In 1971-1972 curba a continuat sa scada intr-un ritm mai rapid datorat de aceasta data de introducerea tratamentelor cu RMP si ETB in cazurile cronice, ajungandu-se in anul 1975 la 67 la 100 000 de locuitori, cifra de 20 de ori mai scazuta decat cea de dupa al doilea razboi mondial, la limita inferioara a mortalitatii TBC medii din Europa (in anul 1976 de 56 0/0000)                        In raport cu mortalitatea generala, mortalitatea TBC care ocupa in trecut in tara noastra locul 3 intre cauzele de deces (118% in anul 1948) a ajuns in 1975 pe locul 8, reprezentand un indice de letalitate  (sau indice extensiv al mortalitatii TBC) de numai 07%                        Mortalitatea prin tuberculoza respiratorie pentru anul 1975 este incomparabil mai ridicata (610/0000) , decat cea prin tuberculoza extrarespiratorie (0610/0000) , raportul intre ele fiind de 10 :1                        Dintre tuberculozele extrarespiratorii da o mortalitate mai ridicata meningita TBC, a carei curba a scazut insa de la 320/0000  in 1975 Mortalitatea prin localizari intestinale si peritoneale (0020/0000) , osteo-articulare (0040/0000), genito-urinare (0160/0000) sa este mai limitata                        Mortalitatea TBC pe sexe prezinta pentru anul 1975 un nivel net (de 3 ori) mai scazut la femei (340/0000) decat la barbati (1010/0000) Aceasta discrepanta a continuat sa se accentueze si in urmatorii 5 ani                        Pe grupe de varsta dupa un varf inca jenant intre 0-4 ani, curba mortalitatii marcheaza o scadere neta intre 5-14 ani, o crestere lenta pana la 20 ani, apoi o crestere progresiva la celelalte varste pana la un maximum la varsta de 65-69 ani, notandu-se apoi din nou o scadere Fata de profilul curbelor din trecut se constata o stergere totala a varfului de mortalitate din varsta tanara, 20-25 ani, cu deplasarea ponderii principale a deceselor spre varste mai avansate (dupa 50 ani) ; varsta medie a decedatilor a crescut de la 31 ani, in 1948, la 55 ani in 1978, aspect caracteristic pentru faza de declin a endemiei                        Mortalitatea la copii (0-14 ani) a scazut simtitor de la 480/0000 in 1954 la 08 in 1975 si 04 in 1985-cifra totusi relativ ridicata in raport cu cea din alte tari Distributia geografica arata inainte de 1951 o mortalitate TBC globala mai mare in urban decat in rural In anul 1951 cele doua curbe s-au incrucisat si in prezent cifrele sunt mai ridicate in mediul rural decat in mediul urban                                               Morbiditatea tuberculoasa                        Incidenta anuala a cazurilor noi de tuberculoza a scazut, ca si in alte tari, in ritm mai lent decat mortalitatea: de la 492 la 100 000 de locuitori din anul 1950, la 3334 in 1960 la 990 in 1975 la 41 in 1990                        Incidenta separata a tuberculozei respiratorii este si ea in scadere: de la 1379 la 100 000 in 1965, la 1159 in 1970 si la 860 in 1975                        Incidenta tuberculozei extrarespiratorii reprezinta in anul 1970, 158% din incidenta globala, iar in 1975, 128                        Scaderea mai rapida a tuberculozelor extrarespiratorii se explica prin faptul ca ele deriva in majoritatea cazurilor din primoinfectiile relativ recente din copilarie, care au scazut ori s-au deplasat spre varstele mai mari In schimb, in tuberculoza respiratorie ponderea principala o are ftizia adultului, care se produce mai ales pe seama unor primoinfectii mai vechi                        Pe sexe, cu exceptia unor localizari extrarespiratorii, exista o incidenta relativ mai scazuta la femei (6870/0000) decat la barbati (12960/0000) pentru anul 1975                        Pe grupe de varsta, curba prezinta un varf evident la varsta tanara, intre 20 si 24 de ani, cu valori in platou pentru varstele ulterioare ”Varful juvenil” apare si mai net daca avem in vedere numai tuberculoza aparatului respirator-1570 la 100 000 de locuitori                        Desi morbiditatea TBC la copii (0-14 ani) a scazut mai rapid la alte grupe de varsta (avand si o tendinta de crestere in anii urmatori mai accelerata) , ea se mentine inca in relativa intarziere-2930/0000                                                          Etiologie                            Agent patogen                         Agentii patogeni ai tuberculozei umane sunt bacterii de genul Mycrobacterium, gen unic al familieiMycrobacteriaceae, din ordinul Actionomycetales                        Genul cuprinde peste 70 de specii care au in comun: - forma baciliara  - imobilitatea - acidoalcoolorezistenta - multiplicarea lenta - aerobioza obligatorie                        Dupa 1950, puternic impulsionata de aparitia chimioterapiei specifice, microbacteriologia a facut progrese rapide, care au permis o mai completa carecterizare a genului (biochimica, imunologica si genetica) si au marit considerabil numarul speciilor cunoscute Daca in primele decenii ale secolului nu fusesera identificate decat cateva specii (M tuberculosis, M bovis, M avium si M leprae) , toate patogene pentru om, cercetarile din perioada postbelica au demonstrat ca genul Mycrobacterium este larg reprezentat in natura prin numeroase alte specii, distincte de bacilii tuberculozei umane (microbacterii ”atipice” sau ”netuberculoase” ) parte saprofite, parte potential patogene pentru om                                            Clasificarea microbacteriilor                        Agentii tuberculozei umane sunt grupati in complexul M tuberculosis, format din speciile M tuberculosis, M bovis si M africanum Toate aceste specii sunt strict patogene, germenii nemultiplicandu-se decat in tesuturile organismului parazit (parazitism obligatoriu)                        Schemele taxonomice folosite in prezent in microbiologia clinica impart cele circa 30 de specii microbacteriene care pot fi izolate la om dupa urmatoarele ctiterii majore: - patogenitatea la om (stricta, potentiala sau nula) ; - viteza cresterii pe medii artificiale (lenta sau rapida) , si - pigmentatia coloniilor (necromogene si cromogene) * Dupa criteriul patogenitatii, o prima distinctie trebuie facuta intre microbacteriile tuberculoase si cele netuberculoase: Complexul M tuberculosis (strict patogen) : M tuberculosis (necromogen) , M bovis (necromogen) , M africanum(necromogen) Microbacterii netuberculoase potential-patogene: a)      cu crestere lenta:     - complexul M avium (necromogen) : M kansasii (fotocromogen), M scrofulaceum (scotocromogen), M ulcerans(necromogen), M marinum (fotocromogen) , M xenopi (scotocromogen) , M szulgai (scotocromogen) , M simiae (fotocromogen/ necromogen) , M haemophilum (necromogen) b)      cu crestere rapida: M fortuitum (necromogen) , M chelonei (necromogen) c)      Mleprae Microbacterii netuberculoase nepatogene:       a)   cu crestere lenta: M gordonae (scotocromogen) , M gastri (necromogen) , complexul M terrae,    M flavescens(scotocromogen)       b)   cu crestere rapida: M smegmatis (necromogen) , M vaccae (necromogen) si complexul M parafortuitum(necromogen) * Viteza cresterii in culturi (lenta sau rapida) Majoritatea speciilor microbacteriene se multiplica lent, cu un timp de replicare (”timp de generatie” ) de 15-20 de ore, astfel incat pe mediile de cultura cu ou (Loewenstein-Jensen, Tebeglut etc) primele colonii mature apar dupa circa 3 saptamani Prin contrast, microbacteriile cu crestere rapida dau nastere la colonii vizibile dupa 5-7 zile * Pigmentatia coloniillor (necromogene si cromogene) Speciile complexului M tuberculosis sunt necromogene (colonii alb-galbui)                                                       Identificarea M tuberculosis are drept criterii de baza: - morfologia macroscopica a coloniilor si aspectul microscopic al frotiurilor preparate din colonii; - testul niacinei pozitiv 98% din tulpinile de M tuberculosis produc niacina (acid nicotinic) care, excretata in mediul de cultura, poate fi extrasa si evidentiata biochimic Prin contrast M bovis si majoritatea microbacteriilor netuberculoase sunt niacin-negative; - alte teste biochimice (testul catalazei, testul nitrat-reductazei, testul chimiosensibilitatii la PAS sa) care permit in unele cazuri-problema diferentierea M tuberculosis de M bovis si de micobacteriile atipice                         Identificarea exacta a speciilor sau grupurilor de specii (”complexe” ) de micobacterii netuberculoase este o operatie laborioasa, de competenta laboratoarelor de referinta                            Testarea chimiosensibilitatii micobacteriilor consta in compararea cresterii germenilor pe medii-martor (fara medicamente) si pe medii-test (cu medicamente incorporate) dupa insamantarea unui esantion reprezentativ din populatia bacteriana testate (inoculul)  Pe mediul-martor cresterea este constanta, in timp ce pe mediul-test cresc numai germenii cu chimiorezistenta                                Strucura biochimica                         Bacilii tuberculosi contin 80-85% apa si 15-20% rezid uscat format din saruri minerale si substante organice (lipide, glucide si protide) Caracteristic este continutul ridicat de substante lipidice al corpilor bacilari (30-40% din rezidul uscat) , substante cu rol important in diferentierea epitelioida si giganto-celulara a celulelor mezenchimale (tuberculofosfatide si acizi grasi) , in acidoalcoolorezistenta (acidul nicolic) , in virulenta micobacteriana (cord-factorul) , in efectele toxice ale infectiei (fractiunea ceroasa) sa                         Fractiunea protidica a bacililor tuberculosi are drept principal reprezentant tuberculina, preparata de Koch prin concentrarea filtratelor de culturi bacilare omorate prin caldura si utilizata in prezent sub forma purificata sub denumirea de PPD ( ”purified protein derivative” ) in diagnosticul infectiei tuberculoase Tuberculina este netoxica pentru organismul animal neinfectat dar produce, chiar in doze minimale, reactii de hipersensibilitate intarziata la organismele alergizate specific prin infectia bacilara                         Glucidele bacilare sunt in cea mai mare parte legate de protide, lipide si acizi nucleici Singurul polizaharid liber identificat a fost glicogenul                         Echipamentul enzimatic este format din amidaze, transamidaze, ureaze, fosfataze, lipaze si catalaze sa Constelatia enzimatica este alaturi de morfologia coloniilor, rezistenta la tuberculostatice, patogenitatea la animalele de laborator sa , un caracter important de diferentiere al diferitelor specii si variante micobacteriene (de ex : bacilii INH rezistenti sunt frecvent lipsiti de catalaza)                         Bacilii tuberculosi nu secreta exotoxine, dar dezintegrarea lor pune in libertate fractiuni protidice si lipidice cu actiune toxica primara, iar sensibilitatea specifica confera antigenilor bacilari si in special tuberculo-proteinei efecte toxice de tip particular                             Rezistenta fata de agenti fizici si chimici                         Bacilii tuberculosi sunt mai rezistenti decat alte bacterii fata de actiunea agentilor fizici si chimici datorita hidrofobiei peretelui bacilar, foarte bogat in lipide, precum si gruparii obisnuite a germenilor in gramezi Aceasta rezistenta creste considerabil atunci cand bacilii sunt inglobati intr-un invelis organic protector asa cum este, de exemplu, cazul sputei Bacilii tuberculosi sunt practic insensibili la frig (pana la -1800C) si foarte rezistenti la uscaciune In schimb pot fi omorati prin expuneri de durata variabila (15 min-24 ore) , in functie de materialul contaminant si agentul sterilizant, la lumina, caldura si substante antiseptice                         Agentii curenti folositi pentru sterilizarea obiectelor contaminate si a excretelor bacilifere sunt: - lumina solara si razele ultraviolete; - caldura umeda (fierbere, autoclavare) ; - substante antiseptice (vapori de formol la 500C, cloramina 5-10%, clorura de var 20%, hipoclorit de sodiu 05%, fenol 05%, crezol 10%, lizol 1-5% sa)                                 Transmiterea infectiei tuberculoase                              Surse de infectie                          Principalele surse de infectie tuberculoasa sunt reprezentate de: * bolnavii de tuberculoza pulmonara baciliferi in special purtatori de leziuni cavitare, in perioada care precede depistarea si aplicarea chimioterapiei specifice Majoritatea acestor bolnavi elimina zilnic prin sputa pana la 109 bacili cu chimiosensibilitate si virulenta intacte Frotiul direct din sputa este, la acesti bolnavi, cvasiconstant pozitiv Chimioterapia eficienta anihileaza foarte rapid contagiozitatea bolnavilor tratati, reducand la proportii minime riscul imbolnavirilor in focar Pericolul de contaminare este mai mic, nu insa neglijabil, pentru contactii bolnavilor cronici eliminatori de germeni chimiorezistenti, ai bolnavilor refractari la tratament ca si ai bolnavilor paucibacilari Unii bolnavi bacifilieri prezinta un pericol crescut de raspandire a infectiei datorita specificului profesiunii lor (cadre didactice, salariati din sectorul alimentar sa ) In general bolnavul bacifilier cunoscut supus masurilor de profilaxie este mai putin contaminat pentru ambianta decat bolnavul necunoscut * bolnavii de tuberculoze extrapulmonare active, deschise sau fistulizate (urogenitale, osteo-articulare, ganglionare etc ) , constituie o sursa de o importanta secundara atat datorita scaderii prevalentei tuberculozelor extrarespiratorii cat si paucibacilaritatii obisnuite a acestei categorii de leziuni * animale bolnave de tuberculoza in special bovideele infectate cu micobacterii de tip bovin, care raspandesc infectia prin produsele lor naturale si patologice (lapte, urina, fecale) Ocazional se pot produce contaminari si de la unele animale domestice (caini, pisici) , bolnave de tuberculoza sau de la animale de laborator                                     Cai de patrundere ale infectiei in organism si mecanismul contaminarii                          De la sursa de contaminare, bacilii sunt imprastiati in mediul ambiant prin sputa, urina, fecale, puroi, lapte etc , prin inhalarea particulelor bacilifere cu diametru mic (sub 5:m) capabile sa formeze dispersii mai stabile in atmosfera si sa patrunda in caile aeriene periferice                          Tusea, stranutul si toate actele fiziologice care pot produce expiratii fortate (strigat, ras, cantat sau chiar vorbirea) fragmenteaza sputa in picaturi bacilifere (picaturile Flugge) cu diametru mare (10-500:m) care sunt proiectate in jurul bolnavului pe o raza care poate atinge 08-15 m Aceste picaturi nu pot ajunge in caile respiratorii expuse, ci sunt blocate de filtrul nazal sau eliminate din bronhiile mari prin miscarea mucociliara Ele devin insa intens contaminate dupa ce se transforma prin evaporarea rapida a apei pe care o contin in ”nucleosoli” , nuclei deshidratati ai picaturilor bacilifere continand fiecare 1-2 bacili Nucleosolii formeaza dispersii mai stabile in atmosfera si datorita dimensiunii lor reduse ([5:m) , pot patrunde pana la alveole, mai ales in urmatoarele conditii favorizante: - densitate mare de nucleosoli in jurul marilor eliminatori de bacili; - contact strans intre sursa si contacti; - frecventa mare a tusei si stranutului la cei expusi (cresterea vitezei aerului inspirat) ; - aparare bronhopulmonara deficitara la cei expusi (epurare mucociliara ineficienta a nucleosolilor)                          Aceste conditii sunt cumulate la copiii contacti din focarele de tuberculoza mai ales atunci cand fac bronsite repetate sau boli infecto-contagioase ca gripa, rujeola sau tusea convulsiva Personalul de ingrijire al vitelor bolnave se poate contamina pe cale inhalatorie cu bacili de tip bovin continuti in lapte si dejectii                          Picaturile bacilifere de sputa si alte produse infectate se depun pe sol, podea, haine sau diferite obiecte transformandu-se prin uscare in praf bacilifer cu insusiri contaminante Mobilizat de curenti de aer praful bacilifer, in care bacilii isi conserva virulenta timp de cateva saptamani, poate contamina chiar si la distante mai mari                          Mai putin frecventa este calea de injectie digestiva prin consumarea de alimente infectate (lapte sau produse lactate nesterilizate) sau prin contactul bucal cu mainile sau cu obiectele infectate (copii mici) Aceasta cale este relativ rara datorita faptului ca pentru a se realiza infectia digestiva este nevoie  de un numar de 3 000 de ori mai mare de germeni decat in infectia aeriana, precum si datorita diminuarii surselor de infectie prin masuti veterinare si sterilizarea laptelui                          Cu totul exceptionale sunt infectiile pe cale cutanata sau mucoasa (piele, faringe, amigdale, nas, conjunctive) care se produc de regula la nivelul unor solutii de continuitate ale epiteliilor cutaneo-mucoase sau pe cale intrauterina (contaminarea transplacentara a fatului de catre mama tuberculoasa)                          Indiferent de mecanismul contaminarii, sansele de infectie sunt cu atat mai mari cu cat sursa de bacili este mai intens bacilifera, contactul intre contaminant si contaminat este mai apropiat si mai prelungir, iar patrunderea germenilor in organism se repeta de mai multe ori (copii cu contact bacilar intrafamiliar, focare necunoscute de tuberculoza in scoli, internate sau cazarmi, personal de ingrijire a bolnavilor de tuberculoza sa )                              Raspunsul la tuberculina                          Tuberculina a fost preparata de R Koch (1890) prin concentrarea unui filtrat de cultura de bacili tuberculosi omorati prin caldura (AT=Altuberkulin sau OT=Oldtuberculin) Ulterior tuberculina bruta a fost purificata ajungandu-se la derivate proteinice purificate (PPD= protein purified derivative) din care unele loturi, conservate la Institutul de seruri din Copenhaga, au fost declarate produse standard internationale                           Principiul activ al tuberculinei este reprezentat de tuberculoproteine, continand cel putin sapte antigeni specifici identificati imunoelectroforetic                           Tuberculina determina la organismele sensibilizate: - manifestari locale (edem, infiltratie celulara, flictene, eventual necroza) ; - manifestari generale (febra, hipotensiune, colaps vascular) ; - manifestari focale (edem, congestie, hemoragii la nivelul leziunilor tuberculoase, indiferent de localizarea acestora)                           Spre deosebire de alte tipuri de reactie, azi practic abandonate (cutireactia si reactiile precutana, subcutana, conjunctivala sa ) , intradermoreactia (IDR) prezinta avantajul de a permite dozarea exacta a cantitatii de antigen injectat si, mai ales, de a evita reactiile generale si focale Pentru aceste motive ea a devenit modalitatea curenta de practicare a reactiei la tuberculina                           Testul tuberculinic negativ indica anergia pielii la tuberculoproteine, anergie intalnita la persoanele inca neinfectate cu bacili tuberculosi, nici pe cale naturala si nici artificiala (vaccinat) In mod exceptional, cauza anergiei poate fi sterilizarea infectiei (reversiunea alergiei)                           In urmatoarele situatii, relativ rar intalnite, o IDR negativa nu exclude prezenta infectiei: - primoinfectie foarte recenta (in faza antialgerica) ; - sarcoidoza, limfogranulomatoza maligna, neoplazii avansate (boli asociate cu o depresiune a reactiilor de hipersensibilitate intarziata) ; - in tuberculozele foarte grave; miliare, meningite, ftizii terminale si in unele tuberculoze comune ”areactive”