ASKEP OSTEOSARKOMA



There is document - ASKEP OSTEOSARKOMA available here for reading and downloading. Use the download button below or simple online reader.
The file extension - PDF and ranks to the Documents category.


234

views

on

Extension: DOCX

Category:

Documents

Pages: 1

Download: 69



Sharing files


Tags
Related

Comments
Log in to leave a message!

Description
Download ASKEP OSTEOSARKOMA
Transcripts
ASKEP OSTEOSARKOMA 1   DEFINISI Sarkoma adalah tumor yang berasal dari jaringan penyambung (Danielle 1999: 244 ) Kanker adalah neoplasma yang tidak terkontrol dari sel anaplastik yang menginvasi jaringan dan cenderung bermetastase sampai ke sisi yang jauh dalam tubuh( Wong 2003: 595 ) Osteosarkoma ( sarkoma osteogenik ) adalah tumor yang muncul dari mesenkim pembentuk tulang ( Wong 2003: 616 ) Sarkoma osteogenik ( Osteosarkoma ) merupakan neoplasma tulang primer yang sangat ganas Tumor ini tumbuh di bagian metafisis tulang tempat yang paling sering terserang tumor ini adalah bagian ujung tulang panjang, terutama lutut ( Price 1998: 1213 ) Osteosarkoma ( sarkoma osteogenik ) merupakan tulang primer maligna yang paling sering dan paling fatal Ditandai dengan metastasis hematogen awal ke paru Tumor ini menyebabkan mortalitas tinggi karena sarkoma sering sudah menyebar ke paru ketika pasien pertama kali berobat( Smeltzer 2001: 2347 ) Tempat-tempat yang paling sering terkena adalah femur distal, tibia proksimal dan humerus proksimal Tempat yang paling jarang adalah pelvis, kolumna, vertebra, mandibula, klavikula, skapula, atau tulang-tulang pada tangan dan kaki Lebih dari 50% kasus terjadi pada daerah lutut ( Otto2003 : 72 ) Sarkoma osteogenik atau osteosarkoma adalah merupakan neoplasma tulang primer yang sangat ganas Osteosarkoma merupakan tumor tulang maligna primer yang paling lazim dan seringkali berakibat fatal dan dapat timbul sebagai metastase sekunder dari ekstrimitas tungkai pada 50% kasus Biasanya terdapat pada lokasi bekas radiasi atau lebih sering sebagai penyerta pada penyakit paget Osteosarkoma sering terjadi pada laki-laki pada kelompok usia 10-25 tahun dan pada orang tua yang mengalami penyakit paget 2   ETIOLOGI a    Radiasi sinar radio aktif dosis tinggi b   Keturunan c    Beberapa kondisi tulang yang ada sebelumnya seperti penyakit paget (akibat pajanan radiasi) d   Virus onkogenik ( Smeltzer 2001: 2347 ) 3   ANATOMI DAN FISIOLOGI Tulang paha atau femur adalah bagian tubuh terbesar dan tulang terkuat pada tubuh manusia Ia menghubungkan tubuh bagian pinggul dan lutut Femur pada ujung bagian atasnya memiliki caput, collum, trochanter major dan trochanter minor Bagian caput merupakan lebih kurang dua pertiga bola dan berartikulasi dengan acetabulum dari os coxae membentuk articulatio coxae Pada pusat caput terdapat lekukan kecil yang disebut fovea capitis, yaitu tempat perlekatan ligamentum dari caput Sebagian suplaii darah untuk caput femoris dihantarkan sepanjang ligamen ini dan memasuki tulang pada fovea Bagian collum, yang menghubungkan kepala pada batang femur, berjalan ke bawah, belakang, lateral dan membentuk sudut lebih kurang 125 derajat (pada wanita sedikit lebih kecil) dengan sumbu panjang batang femur Besarnya sudut ini perlu diingat karena dapat dirubah oleh penyakit Trochanter major dan minor merupakan tonjolan besar pada batas leher dan batang Yang menghubungkan dua trochanter ini adalah linea intertrochanterica di depan dan crista intertrochanterica yang mencolok di bagian belakang, dan padanya terdapat tuberculum quadratum Bagian batang femur umumnya menampakkan kecembungan ke depan Ia licin dan bulat pada permukaan anteriornya, namun pada bagian posteriornya terdapat rabung, linea aspera Tepian linea aspera melebar ke atas dan ke bawah Tepian medial berlanjut ke bawah sebagai crista supracondylaris medialis menuju tuberculum adductorum pada condylus medialisTepian lateral menyatu ke bawah dengan crista supracondylaris lateralis Pada permukaan posterior batang femur, di bawah trochanter major terdapat tuberositas glutealis, yang ke bawah berhubungan dengan linea aspera Bagian batang melebar ke arah ujung distal dan membentuk daerah segitiga datar pada permukaan posteriornya, disebut fascia poplitea Ujung bawah femur memiliki condylus medialis dan lateralis, yang di bagian posterior dipisahkan oleh incisura intercondylaris Permukaan anterior condylus dihubungkan oleh permukaan sendi untuk patella Kedua condylus ikut membentuk articulatio genu Di atas condylus terdapat epicondylus lateralis dan medialis Tuberculum adductorium berhubungan langsung dengan epicondylus medialis 4   PATOFISIOLOGI Sarkoma osteogenik (Osteosarkoma) merupakan neoplasma tulang primer yang sangat ganas Tumor ini tumbuh dibagian metafisis tulang tempat yang paling sering terserang tumor ini adalah bagian ujung tulang panjang, terutama lutut Penyebab osteosarkoma belum jelas diketahui, adanya hubungan kekeluargaan menjadi suatu predisposisi Begitu pula adanya hereditery Dikatakan beberapa virus onkogenik dapat menimbulkan osteosarkoma pada hewan percobaan Radiasi ion dikatakan menjadi 3% penyebab langsung osteosarkoma Akhir-akhir ini dikatakan ada 2 tumor suppressor gene yang berperan secara signifikan terhadap tumorigenesis pada osteosarkoma yaitu protein P53 ( kromosom 17) dan Rb (kromosom 13) Lokasi tumor dan usia penderita pada pertumbuhan pesat dari tulang memunculkan perkiraan adanya pengaruh dalam patogenesis osteosarkoma Mulai tumbuh bisa didalam tulang atau pada permukaan tulang dan berlanjut sampai pada jaringan lunak sekitar tulang epifisis dan tulang rawan sendi bertindak sebagai barier pertumbuhan tumor kedalam sendi Osteosarkoma mengadakan metastase secara hematogen paling sering keparu atau pada tulang lainnya dan didapatkan sekitar 15%-20% telah mengalami metastase pada saat diagnosis ditegakkan (Salter, robert : 2006) Adanya tumor di tulang menyebabkan reaksi tulang normal dengan respons osteolitik (destruksi tulang) atau respons osteoblastik (pembentukan tulang) Beberapa tumor tulang sering terjadi dan lainnya jarang terjadi, beberapa tidak menimbulkan masalah, sementara lainnya ada yang sangat berbahaya dan mengancam jiwa Tumor ini tumbuh di bagian metafisis tulang panjang dan biasa ditemukan pada ujung bawah femur, ujung atas humerus dan ujung atas tibia Secara histolgik, tumor terdiri dari massa sel-sel kumparan atau bulat yang berdifferensiasi jelek dan sring dengan elemen jaringan lunak seperti jaringan fibrosa atau miksomatosa atau kartilaginosa yang berselang seling dengan ruangan darah sinusoid Sementara tumor ini memecah melalui dinding periosteum dan menyebar ke jaringan lunak sekitarnya; garis epifisis membentuk terhadap gambarannya di dalam tulang Adanya tumor pada tulang menyebabkan jaringan lunak diinvasi oleh sel tumor Timbul reaksi dari tulang normal dengan respon osteolitik yaitu proses destruksi atau penghancuran tulang dan respon osteoblastik atau proses pembentukan tulang Terjadi destruksi tulang lokal Pada proses osteoblastik, karena adanya sel tumor maka terjadi penimbunan periosteum tulang yang baru dekat lempat lesi terjadi sehingga terjadi pertumbuhan tulang yang abortif Pathway Patofisiologi Osteosarkoma Faktor Resiko, Keturunan (Hereditery), Virus Onkogenik, dan Radiasi Ion Sel Tumor Menginvasi Jaringan Lunak Respon Osteolitik                                                        Respon Osteoblastik (Pembentukan Tulang) Destruksi Tulang                    Penimbunan Periosteum Tulang yang baru dekat lempat lesi terjadi Penghancuran Tulang Lokal                                             Terjadi pertumbuhan tulang yang abortif Osteoporosis                                                                       Pembedahan Penambahan massa tulang            Fraktur                                                                                                          Nyeri Akut Kerusakan Integritas Kulit               Kerusakan Mobilitas Fisik                  Resiko Infeksi                                                         5   ABSES Abses adalah suatu penimbunan nanah, biasanya terjadi akibat suatu infeksii bakteri Jika bakteri menyusup ke dalam jaringan yang sehat, maka akan terjadi infeksi Sebagian sel mati dan hancur, meninggalkan rongga yang berisi jaringan dan sel-sel yang terinfeksi Sel-sel darah putih yang merupakan pertahanan tubuh dalam melawan infeksi, bergerak ke dalam rongga tersebut dan setelah menelan bakteri, sel darah putih akan mati Sel darah putih yang mati inilah yang membentuk nanah, yang mengisi rongga tersebut Akibat penimbunan nanah ini, maka jaringan di sekitarnya akan terdorong Jaringan pada akhirnya tumbuh di sekeliling abses dan menjadi dinding pembatas abses; hal ini merupakan mekanisme tubuh untuk mencegah penyebaran infeksi lebih lanjut 6   GAMBARAN KLINIS a    Rasa sakit (nyeri), Nyeri dan atau pembengkakan ekstremitas yang terkena (biasanya menjadi semakin parah pada malam hari dan meningkat sesuai dengan progresivitas penyakit) b   Pembengkakan, Pembengkakan pada atau di atas tulang atau persendian serta pergerakan yang terbatas (Gale 1999: 245) c    Keterbatasan gerak d   Fraktur patologik e    Menurunnya berat badan f    Teraba massa; lunak dan menetap dengan kenaikan suhu kulit di atas massa serta distensi pembuluh darah maupun pelebaran vena g   Gejala-gejala penyakit metastatik meliputi nyeri dada, batuk, demam, berat badan menurun dan malaise (Smeltzer 2001: 2347) 7   LABORATORIUM dan RADIOGRAFI Studi radiografikal, scan MRI dan CT pada tulang yang terkena penyakit, mielogram, artetiografi, dan essai biokimia darah dan urine akan memberikan informasi diagnostic Pada radiografi, terdapat tanda kerusakan tulang di dalam diafisis dengan erosi korteks tulang, terangkatnya periosteum terlihat pada tepi lesi di tempat terbentuknya tulang baru di bawah (segitiga codman) Terbentuknya tulang baru terlihat di dalam medula atau korteks tulang, tergantung dari tumor tersebut apakah osteolitik atau osteoblastik 8   PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan yang biasa dilakukan: a    Pemeriksaan radiologis menyatakan adanya segitiga codman dan destruksi tulang b   CT scan dada untuk melihat adanya penyebaran ke paru-paru c    Biopsi terbuka menentukan jenis malignansi tumor tulang, meliputi tindakan insisi, eksisi, biopsi jarum, dan lesi- lesi yang dicurigai d   Skening tulang untuk melihat penyebaran tumor e    Pemeriksaan darah biasanya menunjukkan adanya peningkatan alkalin fosfatase f    MRI digunakan untuk menentukan distribusi tumor pada tulang dan penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya g   Scintigrafi untuk dapat dilakukan mendeteksi adanya “skip lesion”, ( Rasjad 2003) 9   DIAGNOSA BANDING a    Lesi tulang infeksiosa terutama karena sifilis b   Neoplasma tulang yang lain seperti khondrosarkoma c    Tumor sel datia atau defosit metastasis karsinomatosa pada tulang dari tumor primer 10     PENATALAKSANAAN a    Penatalaksanaan medis Penatalaksanaan tergantung pada tipe dan fase dari tumor tersebut saat didiagnosis Tujuan penatalaksanaan secara umum meliputi pengangkatan tumor, pencegahan amputasi jika memungkinkan dan pemeliharaan fungsi secara maksimal dari anggota tubuh atau ekstremitas yang sakit Penatalaksanaan meliputi pembedahan, kemoterapi, radioterapi, atau terapi kombinasi Osteosarkoma biasanya ditangani dengan pembedahan dan / atau radiasi dan kemoterapi Protokol kemoterapi yang digunakan biasanya meliputi adriamycin (doksorubisin) cytoksan dosis tinggi (siklofosfamid) atau metrotexate dosis tinggi (MTX) dengan leukovorin Agen ini mungkin digunakan secara tersendiri atau dalam kombinasi Bila terdapat hiperkalsemia, penanganan meliputi hidrasi dengan pemberian cairan normal intravena, diurelika, mobilisasi dan obat-obatan seperti fosfat, mitramisin, kalsitonin atau kortikosteroid ( Gale 1999: 245 ) b   Tindakan keperawatan 1)      Manajemen nyeri Teknik manajemen nyeri secara psikologik (teknik relaksasi napas  dalam, visualisasi, dan bimbingan imajinasi) dan farmakologi (pemberian analgetika) 2)      Mengajarkan mekanisme koping yang efektif Motivasi klien dan keluarga untuk mengungkapkan perasaan mereka, dan berikan dukungan secara moril serta anjurkan keluarga untuk berkonsultasi ke ahli psikologi atau rohaniawan 3)      Memberikan nutrisi yang adekuat Berkurangnya nafsu makan, mual, muntah sering terjadi sebagai efek samping kemoterapi dan radiasi, sehingga perlu diberikan nutrisi yang adekuat Antiemetika dan teknik relaksasi dapat mengurangi reaksi gastrointestinal Pemberian nutrisi parenteral dapat dilakukan sesuai dengan indikasi dokter 4)      Pendidikan kesehatan Pasien dan keluarga diberikan pendidikan kesehatan tentang kemungkinan terjadinya komplikasi, program terapi, dan teknik perawatan luka di rumah (Smeltzer 2001: 2350 ) 5)      Jika diperlukan traksi, Prinsip Perawatan Traksi a)   Berikan tindakan kenyamanan ( contoh: sering ubah posisi, pijatan punggung ) dan aktivitas terapeutik b)   Berikan obat sesuai indikasi contoh analgesik relaksan otot c)   Berikan pemanasan lokal sesuai indikasi d)  Beri penguatan pada balutan awal / pengganti sesuai dengan indikasi, gunakan teknik aseptic dengan tepat e)   Pertahankan linen klien tetap kering, bebas keriput f)    Anjurkan klien menggunakan pakaian katun longgar g)   Dorong klien untuk menggunakan manajemen stress, contoh: bimbingan imajinasi, nafas dalam h)   Kaji derajat imobilisasi yang dihasilkan i)     Identifikasi tanda atau gejala yang memerlukan evaluasi medik, contoh: edema, eritema Tujuan dari penatalaksanaan adalah untuk menghancurkan atau mengankat jaringan maligna dengan menggunakan metode yang seefektif mungkin Secara umum penatalaksanaan osteosarkoma ada dua, yaitu: a          Pada pengangkatan tumor dengan pembedahan biasanya diperlukan tindakan amputasi pada ekstrimitas yang terkena, dengan garis amputasi yang memanjang melalui tulang atau sendi di atas tumor untuk control lokal terhadap lesi primer Beberapa pusat perawatan kini memperkenalkan reseksi lokal tulang tanpa amputasi dengan menggunakan prosthetik metal atau allograft untuk mendukung kembali penempatan tulang-tulang b         Kemoterapi Obat yang digunakan termasuk dosis tinggi metotreksat yang dilawan dengan factor citrovorum, adriamisin, siklifosfamid, dan vinkristin 11     KOMPLIKASI a    Akibat langsung : Patah tulang b   Akibat tidak langsung : Penurunan berat badan, anemia, penurunan kekebalan tubuh c    Akibat pengobatan : Gangguan saraf tepi, penurunan kadar sel darah, kebotakan pada kemoterapi 12     PROGNOSA Prognosa jelek, hanya kira-kira seperlima atau kurang dari 10 persen yang kasus yang mempunyai harapan hidup / bertahan sampai / lebih dari 5 tahun ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN OSTEOSARCOMA A    PENGKAJIAN 1 Identitas pasien Nama, umur, jenis kelamin, pendidkan, pekerjaan, status     perkawinan, alamat, dan lain-lain 2 Riwayat kesehatan a          Pasien mengeluh nyeri pada daerah tulang yang terkena b         Klien mengatakan susah untuk beraktifitas/keterbatasan gerak c          Mengungkapkan akan kecemasan akan keadaannya 3 Pengkajian fisik a          Pada palpasi teraba massa pada derah yang terkena b         Pembengkakan jaringan lunak yang diakibatkan oleh tumor c          Pengkajian status neurovaskuler; nyeri tekan d         Keterbatasan rentang gerak 4 Hasil laboratorium/radiologi a          Terdapat gambaran adanya kerusakan tulang dan pembentukan tulang baru b         Adanya gambaran sun ray spicules atau benang-benang tulang dari kortek tulang c          Terjadi peningkatan kadar alkali posfatase B     DIAGNOSA KEPERAWATAN 1      Nyeri akut berhubungan dengan proses patologik dan pembedahan (amputasi) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam masalah nyeri akut teratasi seluruhnya DS : Klien mengatakan nyeri sebelum dan setelah pembedahan DO : a    Fokus diri klien tampak menyempit, dan b   Perilaku klien tampak melindung diri / berhati-hati Kriteria Hasil : a       Klien mengatakan nyeri hilang dan terkontrol, b      Klien tampak rileks, tidak meringgis, dan mampu istirahat/tidur dengan tepat, c       Tampak memahami nyeri akut dan metode untuk menghilangkannya, dan d      Skala nyeri 0-2 Intervensi: a       Catat dan kaji lokasi dan intensitas nyeri (skala 0-10) Selidiki perubahan karakteristik nyeri R / : Untuk mengetahui respon dan sejauh mana tingkat nyeri pasien b      Berikan tindakan kenyamanan (contoh ubah posisi sering, pijatan lembut) R / : Mencegah pergeseran tulang dan penekanan pada jaringan yang luka c       Berikan sokongan (support) pada ektremitas yang luka R / : Peningkatan vena return, menurunkan edema, dan mengurangi nyeri d      Berikan lingkungan yang tenang R / : Agar pasien dapat beristirahat dan mencegah timbulnya stress e       Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian analgetik, kaji efektifitas dari tindakan penurunan rasa nyeri R / : Untuk mengurangi rasa sakit / nyeri 2      Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan   muskuluskletal, nyeri, dan amputasi Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam masalah kerusakan mobillitas fisik teratasi seluruhnya DS : Klien mengatakan sulit untuk bergerak DO : Klien tampak mengalami Gangguan koordinasi; penurunan kekuatan otot, kontrol dan massa Kriteria Hasil : a    Pasien menyatakan pemahaman situasi individual, program pengobatan, dan tindakan keamanan, b   Pasien tampak ikut serta dalam program latihan / menunjukan keinginan berpartisipasi dalam aktivitas, c    Pasien menunjukan teknik / perilaku yang memampukan tindakan beraktivitas, dan d   Pasien tampak mempertahankan koordinasi dan mobilitas sesuai tingkat optimal Intervensi : a    Kaji tingkat immobilisasi yang disebabkan oleh edema dan persepsi pasien tentang immobilisasi tersebut R /: Pasien akan membatasi gerak karena salah persepsi (persepsi tidak proporsional) b   Dorong partisipasi dalam aktivitas rekreasi (menonton TV, membaca koran dll ) R / : Memberikan kesempatan untuk mengeluarkan energi, memusatkan perhatian, meningkatkan perasaan mengontrol diri pasien dan membantu dalam mengurangi isolasi sosial c    Anjurkan pasien untuk melakukan latihan pasif dan aktif pada yang cedera maupun yang tidak R / : Meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang untuk meningkatkan tonus otot, mempertahankan mobilitas sendi, mencegah kontraktur / atropi dan reapsorbsi Ca yang tidak digunakan d   Bantu pasien dalam perawatan diri R / : Meningkatkan kekuatan dan sirkulasi otot, meningkatkan pasien dalam mengontrol situasi, meningkatkan kemauan pasien untuk sembuh e    Berikan diit Tinggi protein Tinggi kalori , vitamin ,  dan mineral R / : Mempercepat proses penyembuhan, mencegah penurunan BB, karena pada immobilisasi biasanya terjadi penurunan BB f    Kolaborasi dengan bagian fisioterapi R / : Untuk menentukan program latihan 3      Kerusakan integritas kulit atau jaringan berhubungan dengan penekanan pada daerah tertentu dalam waktu yang lama Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam masalah kerusakan integritas kulit / jaringan taratasi seluruhnya Kriteria Hasil : Klien Menunjukkan prilaku / tehnik untuk mencegah kerusakan kulit tidak berlanjut Intervensi : 1)      Kaji adanya perubahan warna kulit R / : Memberikan informasi tentang sirkulasi kulit 2)      Pertahankan tempat tidur kering dan bebas kerutan R / : Untuk menurunkan tekanan pada area yang peka resiko kerusakan kulit lebih lanjut 3)      Ubah posisi dengan sesering mungkin R / : Untuk mengurangi tekanan konstan pada area yang sama dan meminimalkan  resiko kerusakan kulit 4)      Beri posisi yang nyaman kepada pasien R / : Posisi yang tidak tepat dapat menyebabkan  cedera kulit / kerusakan kulit 5)      Kolaborasi dengan tim kesehatan dan pemberian zalf / antibiotic R / : Untuk mengurangi terjadinya kerusakan integritas kulit 4      Resiko infeksi berhubungan dengan fraktur terbuka kerusakan jaringan lunak Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam masalah resiko infeksi tidak terjadi Kriteria Hasil : a    Tidak ada tanda-tanda Infeksi, b   Leukosit dalam batas normal, dan c    Tanda-tanda vital dalam batas normal Intervensi : 1)      Kaji keadaan luka (kontinuitas dari kulit) terhadap adanya: edema, rubor, kalor, dolor, fungsi laesa R/ : Untuk mengetahui tanda-tanda infeksi 2)      Anjurkan pasien untuk tidak memegang bagian yang luka R/ : Meminimalkan terjadinya kontaminasi 3)      Rawat  luka dengan menggunakan tehnik aseptik R/ : Mencegah kontaminasi dan kemungkinan infeksi silang 4)      Mewaspadai adanya keluhan nyeri mendadak, keterbatasan gerak, edema  lokal, eritema pada daerah luka R/ : Merupakan indikasi adanya osteomilitis 5)      Kolaborasi pemeriksaan darah : Leukosit R/ : Leukosit yang meningkat artinya sudah terjadi proses infeksi DAFTAR PUSTAKA Brunner and Suddart 2001 Keperawatan Medikal Bedah Vol 3 Ed 8 EGC Jakarta Doengoes, Marilynn E Et al 1999, Rencana Asuhan Keperawatan Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC Price, Sylvia Anderson 1995 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 4 Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC Rahmadi, Agus 1993 Perawatan Gangguan Sistem Muskuloskletal Banjarbaru: Akper Depkes Reeves, J Charlene Et al 2001 Keperawatan Medikal Bedah Ed I Salemba medika Jakarta Tucker, Susan Martin et al1999, Standar Perawatan Pasien Edisi V Vol 3, Penerbit Buku Kedokteran EGC -- 2003 Catatan Kuliah Medikal Badah III (Print out) Jurusan Keperawatan Banjarbaru







Recommended
ASKEP OSTEOSARKOMA

ASKEP OSTEOSARKOMA

Dame Lisbon

217 views

OSTEOSARKOMA

OSTEOSARKOMA

Karna Amundson

242 views

ASKEP OTOSKLEROSIS

ASKEP OTOSKLEROSIS

286 views

ASKEP CVA

ASKEP CVA

193 views

KELOMPOK TERNAK

KELOMPOK TERNAK

237 views

ASKEP POLIDAKTILI

ASKEP POLIDAKTILI

293 views

OSHE BARA

OSHE BARA

Loutitia Pelland

265 views

DAFTAR PUSTAKA

DAFTAR PUSTAKA

189 views

PATAKI OSHE BARA (5 6)txt

PATAKI OSHE BARA (5 6)txt

Andre Gismondi

210 views