Surat Permohonan Obat Dapson

SURAT PERMOHONAN OBAT DAPSON Kepada, Yth ________________ Dengan surat ini kami mengajukan permintaan obat Dapson 100 mg, dengan dosis 1 tablet (100 mg) per hari, untuk pemakaian selama 1 (satu) bulan, atas nama: · Nama : Ny Maria Susanti · Umur : 37 tahun · No RM : 01295191 · Diagnosis : Pyoderma Gangrenosum Dengan alasan atas kebutuhan pasien, yang selama ini respon baik dengan pengobatan terapi Dapson 100 mg per hari, dan tidak memberikan respon yang baik dengan alternatif pengobatan yang lain Demikian surat permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan bantuannya, kami ucapkan banyak terima kasih Yogyakarta, _______________ Supervisor, dokter, dr Dwi Retno Adi W, SpKK (K) drRangga/drIsmail/drTertra