Akreditasi Rumah Sakit Admin & Jemen

Tim Administrasi dan Manajemen UMUM Akreditasi rumah sakit  pengakuan pemerintah pada rumah sakit karena telah memenuhi standar yang ditentukan Akreditasi juga merupakan pengakuan publik melalui badan nasional akreditasi RS atas prestasi RS dalam memenuhi standar akreditasi yang dibuktikan melalui “assement” yang independent Salah satu syarat dari sebuah RS yang baik adalah adanya pengakuan/akreditasi pemerintah UMUM Akreditasi rumah sakit, bukan mengakreditasi Tim/ Pokja Akreditasi Rumah Sakit tetapi mengakreditasi Rumah Sakit  agar akreditasi berhasil sesuai dengan tujuannya, harus ada komitmen dari Pemilik, Pimpinan dan seluruh karyawan RS Akreditasi untuk bidang Administrasi dan Manajemen, bukan akreditasi TU Rumah Sakit tetapi manajemen RS  keterlibatan unit-2 kerja dalam mempersiapkan akreditasi Administrasi & Manajemen sangat penting Misalnya : Komite Medik, SMF/Dep/Instal, Unit Teknik, rekam medis, keperawatan, logistik dll Dalam mempersiapkan dokumen agar mengikuti alur PDCA (Plan, Do, Chek Action) Misalnya dalam program pemeliharaan sarana dan prasarana  ada program dan kerangka acuan, pelaksanaan, laporan, evaluasi , rekomendasi dan tindak lanjut Setiap program agar dilengkapi dengan kerangka acuan (TOR) Dokumen evaluasi bisa dalam bentuk laporan atau notulen rapat Format SOP menggunakan format baku Setiap kotak dalam format SOP hars diisi lengkap Kebijakan Pimpinan RS yang ada di Administrasi & Manajemen merupakan PAYUNG bagi Pokja lain dalam penyusunan program rumah sakit dan program bidang pelayanan lainnya NILAI STANDAR KELULUSAN PENILAIAN HASIL SURVEYOR SEBAGAI PERTIMBANGAN KARS KEPUTUSAN KARS : TIDAK LULUS LULUS BERSYARAT  NILAI TOTAL ≥ 65% ≤ 75% DAN TIDAK ADA NILAI ≤ 65%  DISURVEY ULANG SETELAH SATU TAHUN UTK PELAYANAN YANG NILAINYA ≤ 75% LULUS UTK 2 TAHUN  NILAI RATA-2 ≤ 80% LULUS UTK 3 TAHUN  NILAI RATA-2 ≥ 80% LULUS KENCANA  3 x LULUS PELAKSANAAN SURVEY Pada waktu pelaksanaan survey untuk 5 pelayanan, agar disediakan empat ruangan masing-2 untuk : Administrasi & Manajemen Dan Rekam Medis Pelayanan Medis Dan Pelayanan Gawat Darurat Pelayanan Asuhan Keperawatan RS menyediakan pendamping surveyor yang akan menjawab setiap pertanyaan surveyor Protap/SOP/Juklak dan dokumen pendukung lainnya yang diminta dalam CP (cara pembuktian) agar disiapkan di ruangan surveyor Siapkan pula petugas utk melayani setiap permintaan dokumen Siapkan operator komputer utk melakukan perbaikan-2 yg diminta oleh surveyor Rumah Sakit Dikelola efektif dan efisien sesuai Visi, Misi dan Tujuan untuk menjamin tersedianya pelayanan yang dapat dipertanggung jawabkan Sheet1 Std & Prm PERTANYAAN SURVEYOR /REKOMENDASI Skor / Std 1 Falsafah dan tujuan Nilai S1 P1 Ada konsistensi antara Visi, misi dan tujuan RS dengan program kegiatan yang dilaksanakan Dokumen/bukti yang harus disiapkan : - Visi dan misi - SK Pemilik RS tentang penetapan Visi, misi RS - SK Pimpinan RS tentang kebijakan untuk melandasi dan mendukung tercapainya visi dan misi Contoh kebijakan al ttg keuangan, SDM, Pelayanan dll - Program dan rencana kerja utk mencapai visi & misi Program dapat berupa Renstra/bussines plan dan rencana kerja dan anggaran tahunan - Setiap program dilengkapi dengan kerangka acuan (TOR) dengan format : Pendahuluan; Latar belakang; Tujuan Umum; Tujuan Khusus; Kegiatan Pokok dan rincian kegiatan; Cara melaksanakan; Sasaran; Jadwal pelaksanaan kegiatan; Laporan dan Evaluasi pelaksa- naan kegiatan Sheet1 Std & Prm PERTANYAAN SURVEYOR /REKOMENDASI Skor / Std 1 Falsafah dan tujuan Nilai S1 P2 Masyarakat mengetahui keberadaan rumah sakit dan pelayanan yang tersedia Dokumen/bukti yang harus disiapkan - RS harus menyediakan informasi tentang : - Pelayanan yg tersedia - Unit Kerja yang memberikan pelayanan - Biaya atau tarif pelayanan - Nama dokter dan jadwal pelayanan - Tatacara memperoleh pelayanan - Tata tertib RS, Hak dan kewajiban Pasien/pengunjung - RS hrs mempunyai unit kerja yg mengelola informasi yg bertugas memberikan informasi kepada pasien, pengunjung dan masyarakat - Evaluasi pelaksanaan pemberian informasi kepada pasien, pengunjung dan masyarakat - Bukti yg harus dilampirkan : foto marka/billboard, brosur lama & baru Adanya peraturan perundang-undangan sebagai dasar hukum mencapai Visi, Misi dan Tujuan Rumah Sakit Sheet1 Std & Prm PERTANYAAN SURVEYOR /REKOMENDASI Skor / Std 2 Administrasi dan Pengelolaan Nilai S2 P1 Pemilik menetapkan Struktur Organisasi RS Dokumen/bukti yang harus disiapkan - SK pemilik ttg penetapan Struktur Organisasi RS - Uraian Tugas - Unit kerja yg harus ada dalam Struktur Organisasi : Komite Medis; Bag SDM; Diklat; Keuangan; Sar/Prasar; Keperawatan; rekam medis; farmasi; yanmed; UGD; Jangmed; instal wat inap/jalan; Gizi dll - Evaluasi terhadap struktur Organisasi, apakah ada pekerjaan/fungsi yg tdk terwadai atau duplikasi dll Sheet1 Std & Prm PERTANYAAN SURVEYOR /REKOMENDASI Skor / Std 2 Administrasi dan Pengelolaan Nilai S2 P2 Pemilik menetapkan Hospital Bylaws (HBL) Dokumen/bukti yang harus disiapkan - SK pemilik ttg penetapan HBL RS HBL hars mengatur 3 unsur pokok entitas RS yaitu pemilik, pengelola dan SMF - HBL disosialisasikan ke semua unit RS Bukti sosialisasi terdiri dari : Proposal Sosialisasi; Panitia; Pembicara; Materi Sosialisasi; Undangan; Absensi peserta dan laporan pelaksanaan Sheet1 Std & Prm PERTANYAAN SURVEYOR /REKOMENDASI Skor / Std 2 Administrasi dan Pengelolaan Nilai S2 P3 Hubungan kerja sama antara Pimpinan RS dgn pihak ketiga diadakan berdasarkan piagam tertulis Dokumen/bukti yang harus disiapkan - Dokumen perjanjian kerja sama : - Pendidikan - Pelayanan kesehatan - Pemasok Bekal Kesehatan/Alkes; Har Sar/Prasar - Evaluasi atas pelaksanaan kerja sama & rekomendasi - Tindak lanjut rekomendasi Catatan : Ada SK penunjukan Staf RS atau unit kerja yg ditunjuk untuk mengelola kerja sama (misalnya mengelola kerja sama Diklat; Pelayanan Kesehatan dlsb) Sheet1 Std & Prm PERTANYAAN SURVEYOR /REKOMENDASI Skor / Std 2 Administrasi dan Pengelolaan Nilai S2 P4 Direktur RS menetapkan Unit Kerja dan penanggung jawab untuk mengelola program keselamatan pasien Rumah Sakit (KPRS) Dokumen/bukti yang harus disiapkan - SK Direktur tentang unit kerja KPRS dan Penanggung jawab program KPRS - Program Kerja dan Kerangka acuan program aksi - Evaluasi atas pelaksana dan tindak lanjut program aksi Catatan : Bila tidak memungkinkan dimasukkan dalam struktur organisasi, dapat dibentuk semacam Pokjatap yang bertanggung jawab langsung kepada Ka RS Adanya pelimpahan wewenang dari Pemilik kepada Pengelola rumah sakit untuk mengelola sumber daya manusia (SDM) Sheet1 Std & Prm PERTANYAAN SURVEYOR /REKOMENDASI Skor / Std 3 Staf dan Pimpinan Nilai S3 P1 Pemilik menetapkan Pimpinan RS Dokumen/bukti yang harus disiapkan - SK Pemilik tentang pengangkatan Pimpinan RS - Riwayat Hidup Pimpinan RS dan dokumen pendukung (Ijazah S-1; S-2; sertifikat pelatihan/diklat jabatan dll) Catatan : Nilai 5 apabila Pimpinan RS berijazah S-2 Manajemen Sheet1 Std & Prm PERTANYAAN SURVEYOR /REKOMENDASI Skor / Std 3 Staf dan Pimpinan Nilai S3 P2 Kebijakan sumber daya manusia ditetapkan Pimpinan Rumah Sakit Dokumen/bukti yang harus disiapkan - Kebijakan dan prosedur pengelolaan SDM : - Rekruitmen pegawai (Perencanaan s/d selekesi) - Pengangkatan - Penggajian - Pembinaan - Penetapan pola ketenagaan - Dokumen pola ketenagaan - Evaluasi kinerja pegawai dan Hasil evaluasi Evaluasi kinerja SDM menggunakan kriteria dan tata laksana tertulis, jelas dan dipahami oleh semua pegawai - Rekomendasi dan tindak lanjut sesuai evaluasi Pemilik dan pengelola rumah sakit bertanggung jawab mengenai sarana, prasarana dan peralatan sedemikian rupa agar dapat tercapai Misi, Fungsi dan Tujuam Rumah Sakit Sheet1 Std & Prm PERTANYAAN SURVEYOR /REKOMENDASI Skor / Std 4 Fasilitas dan Peralatan Nilai S4 P1 Sarana dan prasarana RS harus memenuhi persyaratan yang mengacu pada peraturan perundang-undangan & standar K-3 Dokumen/bukti yang harus disiapkan - Perijinan sarana, prasarana yg harus ada : IMB, IPB, Undang Undang Gangguan, Rekomendasi Dinas Keba- karan, Ijim Deepwell, Ijin Lift, Ijin Instal Listrik, Ijin pemakaian disel/genset, ijin/rekomendasi instalasi penangkal petir, ijin pemakaian boiler, ijin alat radiasi dari Bapeten, Ijin pengolahan limbah, Ijin RS - Program pemeliharaan untuk setiap jenis sarana, prasarana dan peralatan (dilengkapi jadwal Har) - SOP penggunaan sarana/prasarana dan alat RS - SOP perbaikan / Har Rutin - SOP perbaikan diluar jam kerja (Cito) Sheet1 Std & Prm PERTANYAAN SURVEYOR /REKOMENDASI Skor / Std 4 Fasilitas dan Peralatan Nilai S4 P2 Tersedia rambu, marka, petunjuk yg mudah dan jelas terbaca oleh setiap orang diberbagai tempat dalam lingkungan rumah sakit Dokumen/bukti yang harus disiapkan - Papan peta atau billboard yg memuat denah RS - Rambu, marka dan petunjuk yg dpt terbaca dari jarak minimal 10 meter - Rambu, marka dan petunjuk yg minimal di jalan me- nuju rIGD, Tempat rawat inap, rawat jalan, apotik, kmr jenazah, dan unit pelayanan lainnya - Rambu, marka parkir kendaraan - Rambu larangan dan peringatan (Radiasi dll) - Tata tertib pengunjung Adanya kebijakan dan prosedur tertulis membina dan meningkatkan kemampuan manajemen Rumah Sakit termasuk melindungi kebutuhan pasien Sheet1 Std & Prm PERTANYAAN SURVEYOR /REKOMENDASI Skor / Std 5 Kebijakan dan Prosedur Nilai S5 P1 Masalah medicolegal dan etik di RS dikelola sesuai peraturan perundangan yang berlaku Dokumen/bukti yang harus disiapkan - Struktur organisasi yang menangani etik dan medico legal (sub komite atau Pokjatap) yg diberi tugas dan kewenangan utk menangani ML dan Etik - Ketentuan/Juklak/SOP tentang masalah ML dan Etik - Sosialisasi tentang ML & Etik secara teratur - Bukti pelaksanaan kegiatan penanganan ML & Etik (risalah penanganan kasus & rekomendasinya) - Bukti sosialisasi yang teratur (Rengiat, Undangan dan absensi peserta) Sheet1 Std & Prm PERTANYAAN SURVEYOR /REKOMENDASI Skor / Std 5 Kebijakan dan Prosedur Nilai S5 P2 Komunikasi selalu diselenggarakan di lingkungan RS Dokumen/bukti yang harus ada - SK Pimpinan RS ttg penetapan jadwal rapat (Rapat Direksi, rapat Koordinasi, rapat Direktur dgn Komite medik & SMF, rapat Direktur dgn Kabag dlsb) - Undangan rapat - Daftar kehadiran (absensi) rapat - Notulen rapat - Bukti telah dibuat rekomendasi dan tindak lanjutnya Rekomendasi rapat dapat dituangkan dalam laporan atau notulen rapat Sedangkan tindak lanjut adalah bukti bahwa rekomendasi telah dilaksanakan Sheet1 Std & Prm PERTANYAAN SURVEYOR /REKOMENDASI Skor / Std 5 Kebijakan dan Prosedur Nilai S5 P3 Manajemen keuangan ditetapkan untuk menjamin pelayanan dikelola dengan efisien Dokumen/bukti yang harus ada - Pedoman menyusun anggaran (kebijakan, petunjuk & langkah-langkah penyusunan anggaran) - Analisis anggaran (Return of investment, Current Ratio, rasio pendapatan, trend pendapatan) - Perhitungan biaya satuan pelayanan (unit cost) - Hasil audit keuangan internal (oleh SPI) - Hasil audit eksternal (oleh Inspektorat atau akuntan publik) Sheet1 Std & Prm PERTANYAAN SURVEYOR /REKOMENDASI Skor / Std 5 Kebijakan dan Prosedur Nilai S5 P4 Ditetapkan bahwa dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) wajib memberikan pendidikan kepada pasien ttg hak dan kewajibannya terhadap RS Dokumen/bukti yang harus ada - Ada kebijakan Pimpinan tentang DPJP (Skep/SE) - Bukti DPJP telah melaksanakan tugasnya (Formulir khusus DPJP disimpan dalam rekam medis) - Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan DPJP dan rekomendasi serta tindak lanjut dari rekomendasi Sheet1 Std & Prm PERTANYAAN SURVEYOR /REKOMENDASI Skor / Std 5 Kebijakan dan Prosedur Nilai S5 P5 Ditetapkan koordinasi pelayanan dan transfer informasi antar profesi kesehatan untuk mendukung program Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) Dokumen/bukti yang harus ada - Ada kebijakan Pimpinan tentang kebijakan koordinasi dan transfer informasi di semua unit kerja (Skep/SE) - SOP tentang koordinasi & transfer informasi - Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan koordinasi, transfer informasi, rekomendasi dan tindak lanjutnya Pimpinan bertanggung jawab mengenai pendidikan berkelanjutan, orientasi dan program pelatihan Staf untuk menjaga kemampuan dan peningkatan pelayanan Sheet1 Std & Prm PERTANYAAN SURVEYOR /REKOMENDASI Skor / Std 6 Pengembangan Staf dan Program Pendidikan Nilai S6 P1 Program pendidikan dan pelatihan pegawai dikelola dengan efisien Skor 5 apabila ada unit kerja yg mengelola Diklat, ada program diklat terstruktur dan lengkap, sasaran program tercapai 70% Dokumen/bukti yg harus ada : - Ada unit organisasi yg mengelola Diklat - Program Diklat yg meliputi program orientasi pegawai baru, program pelatihan pegawai RS - Diklat meliputi Diklat Administrasi (Staf) & Profesi Sasaran Program Diklat 70% dari pegawai RS - Bukti pelaksanaan Diklat - Evaluasi pelaksanaan Diklat, Rekomendasi dan tindak lanjut dari rekomendasi Sheet1 Std & Prm PERTANYAAN SURVEYOR /REKOMENDASI Skor / Std 6 Pengembangan Staf dan Program Pendidikan Nilai S6 P2 Unit Diklat menyelenggarakan Diklat berkala dengan topik khusus "keselamatan pasien RS" Dokumen/bukti yang harus ada : - Ada unit Diklat - Ada Program Diklat - Ada pelatihan KPRS yang dilengkapi dengan kerangka acuan, diikuti oleh pegawai RS, ada simulasi dan kerjasama Tim dalam melaksanakan KPRS - Pelaksanaan teratur sesuai jadwal - Evaluasi pelaksanaan program Diklat, rekomendasi dan tindak lanjut Pimpinan menyusun dan menetapkan program pengendalian mutu yang efektif Sheet1 Std & Prm PERTANYAAN SURVEYOR /REKOMENDASI Skor / Std 7 Evaluasi dan Pengendalian Mutu Nilai S7 P1 Pemilik dan Pimpinan RS bertanggung jawab untuk mendorong budaya dan upaya peningkatan mutu Dokumen/bukti yang harus ada : - SK penetapan organisasi yg mengelola upaya pening- katan mutu pelayanan RS (Komite Mutu) lengkap dgn uraian tugas (diuraikan pula hubungannya dgn sub- komite mutu yg ada dalam komite medik dan Bagwat - Program peningkatan mutu yg ditetapkan Pimpinan RS dilengkapi kerangka acuan (TOR) Catatan : Paling sedikit ada 2 program peningkatan mutu : - Evaluasi kepuasan pasien 2 tahun berturut-turut - Pengumpulan dan analisis indikator klinik (angka de- cubitus; angka infeksi krn jarum infus; angka infeksi luka operasi; angka kematian ibu krn sepsis; angka keterlambatan pelayanan pertama UGD Sheet1 Std & Prm PERTANYAAN SURVEYOR /REKOMENDASI Skor / Std 7 Evaluasi dan Pengendalian Mutu Nilai S7 P2 Dilakukan secara teratur penilaian terhadap penggu- naan sumber daya di RS Dokumen/bukti yang harus ada : - Grafik barber johnson, dilengkapi analisa dan reko- mendasi dan tindak lanjut rekomendasi - Laporan keuangan; neraca keuangan - Perhitungan beban kerja Sheet1 Std & Prm PERTANYAAN SURVEYOR /REKOMENDASI Skor / Std 7 Evaluasi dan Pengendalian Mutu Nilai S7 P3 Ditetapkan sistem pencatatan, pengumpulan dan pela- poran kejadian tidak diharapkan (KTD) Dokumen/bukti yang harus ada : - Ada sistem yang berlaku diseluruh unit kerja, dan - Sudah dilaksanakan - Laporan, evaluasi dan analisis data KTD Data KTD harus asli (bukan fotokopi) Sheet1 Std & Prm PERTANYAAN SURVEYOR /REKOMENDASI Skor / Std 7 Evaluasi dan Pengendalian Mutu Nilai S7 P4 Tersedia informasi tentang analisis masalah kejadian Near Miss (Nyaris Cedera) dan kejadian sentinel Dokumen/bukti yang harus ada : - Data KNC dan analisanya - Data kejadian sentinel dan analisanya - Hasil analisa disosialisasikan ke semua unit kerja terkait dengan Program KPRS